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4.19采茶挖笋上春山——独立一日营健康调查问卷
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您好！感谢您为孩子报名参加4.19“采茶挖笋上春山——独立一日营”活动。为确保孩子在活动中的安全与健康，请您协助完成以下信息填写。所填信息我们将严格保密，仅用于活动安全保障。
*
1.
孩子基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生日期：
出生日期：
身高（cm）：
身高（cm）：
体重（kg）：
体重（kg）：
*
2.
孩子是否有独立出行经历（指无家长陪同的集体活动）
是，多次
是，少数几次
否，首次尝试
*
3.
孩子是否患有癫痫
是
否
*
4.
孩子是否患有心脏病
是
否
*
5.
孩子是否患有哮喘
是
否
*
6.
孩子是否有其他突发性疾病（可多选，若无请选“无”）
【多选题】
无
高血压
低血糖
晕厥史
其他（请在后续简答题说明）
*
7.
若选择“其他突发性疾病”，请具体说明疾病名称及注意事项
*
8.
孩子是否有食物过敏史（可多选，若无请选“无”）
【多选题】
无
海鲜
坚果
牛奶
鸡蛋
小麦
大豆
芒果
草莓
其他（请在后续简答题说明）
*
9.
若选择“其他食物过敏”，请具体说明过敏源及反应症状
*
10.
孩子是否有其他过敏源（可多选，若无请选“无”）
【多选题】
无
花粉
尘螨
动物毛发
特定药物
金属饰品
其他（请在后续简答题说明）
*
11.
若选择“其他过敏源”，请具体说明过敏源及反应症状
*
12.
家长紧急联系方式
父亲姓名：
父亲姓名：
父亲联系电话：
父亲联系电话：
母亲姓名：
母亲姓名：
母亲联系电话：
母亲联系电话：
备用联系人姓名：
备用联系人姓名：
备用联系人电话：
备用联系人电话：
*
13.
孩子是否有特殊饮食需求（如素食、清真等），请说明
*
14.
除上述信息外，孩子参与活动还有其他需要特别注意的事项吗？
*
15.
您是否已完整阅读并确认以上信息真实无误
是，确认无误
否，需修改（请返回修改）
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4.19采茶挖笋上春山——独立一日营健康调查问卷
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