中文版记忆症状评估量表MSAS-Ch[1.01修改版]

第一部分

      填表说明:以下列出24项症状，如果在过去一周内你曾经出现该症状，请选择适当的数字告知我们它多久出现一次、出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。如果您没有出现这些症状，请选择“没有”一栏”。
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请输入您的住院号
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请输入您的年龄
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请输入您的性别
男
女
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请输入您的体重（kg）
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请输入您的身高（cm）
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请选择您的职业
【1.体力劳动/户外作业人员】（如：建筑工人、装卸工、环卫工、农民、钻井平台工人、交警等）
【2. 需要久站/行走的职业】（如：教师、服务员、售货员、保安等）
【3. 需要久坐的室内办公职业】（如：程序员、文员、设计师、分析师、公务员、学生等）
【4. 倒班/轮班职业】（如：制造业工人、医护人员、飞行员、客服、安保人员等）
【5. 高压力/高精神负荷职业】（如：警察、项目经理、金融交易员、媒体从业者等）
【6. 可能接触特定有害因素的职业】（如：化工工人、矿工、放射科医生、油漆工、实验室研究员等）
【7. 其他职业（请在填空处简要说明）】
【8.无业/家务】
【9.离退休】
*
请选择您的学历
高中及以下（包含中专）
大专/本科
研究生（硕士/博士）
*
请选择您的婚姻状态
未婚
已婚
丧偶
*
您的居住地区
农村
城镇
市区
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您进行了几次介入手术
1次
2次
3次
4次
5次
6次
6次以上
*
您支付医疗费用的方式为
医保
农保
自费
*
您的家庭月收入约为
5000元 以内
5001-10000元
10000元以上
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

1.难以集中精神：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

2.疼痛（如头痛、肌肉酸痛）：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

3.缺乏活力/疲乏：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

4.咳嗽：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

5.精神紧张：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

6.口干：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

7.恶心：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

8.易困：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

9.手脚感到麻木或刺痛：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

10.难以入睡：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

11.腹胀：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

12.排尿困难：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

13.呕吐：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

14.气紧或呼吸困难：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

15.腹泻：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

16.感到悲伤：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

17.出汗：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

18.焦虑不安：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

19.急躁易怒：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

20.皮肤瘙痒：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

21.食欲不振：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

22.头晕：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

23.吞咽困难：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

24.对性事失去兴趣/性生活困难：
没有
有
第二部分



       填表说明:以下列出 8 项症状，请仔细阅读每一项。如果在过去一周内你曾经出现该症状， 请选择适当的数字告知我们它出现时的严重程度及对你造成多少的烦恼或困扰。如果您没有这些症状，请选择“没有”这一项。
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

25.口腔溃疡：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

26.进食口味改变：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

27.体重下降：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

28.脱发：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

29.便秘：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

30.手臂或腿部肿胀：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

31.感到“我看起来不像自己”：
没有
有
*
在过去一周您是否出现过下列症状:

32.皮肤改变（例如：色素改变、粗糙等）：
没有
有
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