老年人运动行为与日常活动能力调查表

一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
65～70
70～80
80～85
*
3.
职业
退休人员
个体
农民
其他
二、日常活动情况（行走能力）
*
4.
在室内行走无需协助
是
否
*
5.
在室外平坦道路行走无需协助
是
否
*
6.
能独立上下楼梯
是
否
*
7.
每天行走的大致步数
＜1000步
1000-3000步
3000-5000步
＞5000步
二、日常活动情况（起身与坐下）
*
8.
从椅子上起身无需他人帮助
是
否
*
9.
坐下时动作平稳，无需扶持
是
否
二、日常活动情况（站立平衡）
*
10.
双脚并拢站立能坚持10秒以上
是
否
*
11.
单脚站立3秒以上
是
否
三、锻炼活动情况（锻炼频率）
*
12.
每周进行散步等轻度运动
＜3次
3-5次
>5次
*
13.
每月进行太极拳、八段锦等传统养生运动
＜2次
2-4次
>4次
*
14.
每年参加游泳、球类等运动
否
次数＜5次
5～10次
＞10次
三、锻炼活动情况（锻炼时长）
*
15.
每次散步通常持续
＜15分钟
15-30分钟
30-60分钟
>60分钟
*
16.
进行传统养生运动时，每次持续
＜10分钟
10-20分钟
20-30分钟
>30分钟
*
17.
参加其他运动时，每次平均时长
＜30分钟
30-60分钟
>60分钟
三、锻炼活动情况（锻炼强度）
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18.
散步时的速度
慢走，类似逛街速度
正常步速
较快步速
*
19.
进行传统养生运动时，自我感觉
轻松
稍有疲劳
较累
*
20.
参加其他运动后，是否有明显气喘吁吁
是
否
四、参与活动的意愿与主动性
*
21.
是否愿意主动出门散步
是
否
*
22.
看到他人运动时，是否有参与的意愿
是
否
*
23.
家人或护理人员鼓励运动时，配合度
积极配合
较配合
不配合
五、活动环境与安全性
*
24.
居住环境周边是否有适合散步的安全场所
是
否
*
25.
进行运动时，是否有人陪同
总是
经常
偶尔
从不
*
26.
是否因运动发生过跌倒、碰撞等意外
是
否
六、特殊情况记录
*
27.
是否因身体不适（如关节疼痛，头晕等）限制运动
*
28.
是否存在影响运动行为的其他疾病或因素
七、定向力
*
29.
年
错误(0分)
正确(1分)
*
30.
季节
错误(0分)
正确(1分)
*
31.
月
错误(0分)
正确(1分)
*
32.
日
错误(0分)
正确(1分)
*
33.
星期几
错误(0分)
正确(1分)
*
34.
这里是什么城市
错误(0分)
正确(1分)
*
35.
这里是哪个区(如能回答出就诊医院在本地的哪个方位也可。如为外地患者，则可问患者家在当地的哪个方位)
错误(0分)
正确(1分)
*
36.
街道或乡
错误(0分)
正确(1分)
*
37.
什么地方
错误(0分)
正确(1分)
*
38.
第几层楼
错误(0分)
正确(1分)
八、记忆力
*
39.
皮球
错误(0分)
正确(1分)
*
40.
国旗
错误(0分)
正确(1分)
*
41.
树木
错误(0分)
正确(1分)
九、注意力和计算力
*
42.
100-7=93
错误(0分)
正确(1分
*
43.
93-7=86
错误(0分)
正确(1分）
*
44.
86-7=79
错误(0分）
正确(1分）
*
45.
79-7=72
错误(0分）
正确(1分)
*
46.
72-7=65
错误(0分）
正确(1分）
十、回忆能力
*
47.
皮球
错误(0分)
正确(1分)
*
48.
国旗
错误(0分)
正确(1分)
*
49.
树木
错误(0分)
正确(1分)
十一、语言能力
*
50.
命名能力--手表
错误(0分)
正确(1分)
*
51.
命名能力--铅笔
错误(0分)
正确(1分)
*
52.
复述能力--四十四只石狮子
错误(0分)
正确(1分)
*
53.
三步命令--右手拿纸
错误(0分)
正确(1分)
*
54.
三步命令--两手对折
错误(0分)
正确(1分)
*
55.
三步命令一一放在左腿上
错误(0分)
正确(1分
*
56.
阅读能力--请闭上你的眼睛，请您念一念这句话，并按这句话的意思去做(如患者为文盲，该项评为0分)
错误(0分)
正确(1分)
*
57.
书写能力（请您写一个完整的句子，句子要有主语、谓语、宾语，能表达一定的意思，如患者为文盲，该项评为0分)
错误(0分)
正确(1分)
*
58.
结构能力--两个五边形，请您照着这个样子把它画下来。
错误(0分)
正确(1分)
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