新民社区卫生服务中心
职工问卷调查（烟草危害）
问卷说明
为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》控烟目标，了解我中心职工对烟草危害的认知及吸烟相关行为，现开展本次匿名问卷调查。结果仅用于完善控烟工作，请根据实际情况填写。
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职工问卷调查（烟草危害）
录音中...
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
岗位类别
行管后勤
临床医疗（医生/医技）
临床医疗（护士）
公共卫生科
二、烟草危害知识评估
*
3.
吸烟可导致下列哪些疾病？
【多选题】
肺癌
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病
男性勃起功能障碍
妊娠并发症
*
4.
二手烟暴露可导致哪些健康风险？
【多选题】
成人心脏病
儿童呼吸道疾病
肺癌
新生儿猝死综合征
*
5.
世界卫生组织及中国临床指南推荐的烟草依赖治疗方法包括？
【多选题】
戒烟咨询
尼古丁替代疗法（如贴片、咀嚼胶）
处方药（如伐尼克兰）
*
6.
根据中国《公共场所控制吸烟条例》及相关政策，
室内全面禁烟的公共场所
通常包括？
【多选题】
医疗机构室内全面禁烟
学校
公共交通工具
室内工作场所
*
7.
吸烟者戒烟的益处出现时间正确的是？
【多选题】
20分钟后心率下降
1年后冠心病风险降低50%
10年后肺癌风险减半
三、个人吸烟与戒烟行为？
（此部分设计参考世界卫生组织及中国疾控中心标准调查问题，用于行为监测）
*
8.
您目前的吸烟状况？
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
9.
平均每日吸烟量：
支/天；开始吸烟年龄：
岁
*
*
10.
是否尝试过戒烟？
是
否
*
11.
您是否使用过电子烟或加热烟草制品？
是，目前使用
以前使用，已停止
从未使用
四、控烟态度与意愿
*
12.
您认为社区卫生服务中心职工是否应成为控烟表率？
强烈同意
不同意
1
2
3
4
*
13.
您是否愿意参与戒烟培训或为患者提供戒烟建议？
非常愿意
不愿意
1
2
3
4
*
14.
您认为中心目前的控烟措施（如禁烟标识、宣传栏、戒烟指导）是否充分？
非常充分
非常不足
1
2
3
4
五、其他意见
15.
请在此提出您对中心控烟工作的其他意见或需求？
以上参考文献资料：
《中国吸烟危害健康报告2020》
《中国临床戒烟指南（2015年版）》
《健康中国行动（2019-2030年）》
《无烟医疗卫生机构建设指南》
中国疾病预防控制中心相关调查工具
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