老年人心理健康状况调查问卷

第一部分:基本信息（请勾选)

*

1. 性别:

男

女

*

2. 年龄段:

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

*

3.婚姻状况:

有配偶

丧偶

离异

未婚

*

4. 目前居住情况:

独居

与配偶同住

与子女/孙辈同住

养老机构

第二部分：心理感受与生活状态

*

5.在过去两周里，你有多少时间受到以下问题的困扰?（请根据最近一个月的感受，选择最符合的一项）

	完全不会（0分)	好几天（1分)	超过一半天数（2分)	几乎每天（3分)
做事时兴趣或乐趣减退
做事时兴趣或乐趣减退	0 1 2 3
感到情绪失落、沮丧或失望
感到情绪失落、沮丧或失望	0 1 2 3
睡眠问题（入睡困难、易醒，或睡眠过多）
睡眠问题（入睡困难、易醒，或睡眠过多）	0 1 2 3
感到疲倦或没有精力
感到疲倦或没有精力	0 1 2 3
食欲不振或暴饮暴食
食欲不振或暴饮暴食	0 1 2 3
对自己感到失望，或觉得自己让家人失望
对自己感到失望，或觉得自己让家人失望	0 1 2 3
注意力难以集中（如阅读、看电视）
注意力难以集中（如阅读、看电视）	0 1 2 3
行动或说话缓慢到别人能注意到（或相反，烦躁坐立不安、动来动去）
行动或说话缓慢到别人能注意到（或相反，烦躁坐立不安、动来动去）	0 1 2 3
产生不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
产生不如死掉或用某种方式伤害自己的念头	0 1 2 3

*

6. 您是否经常感到身体疼痛（如关节痛、腰背痛、头痛等）?

几乎没有

偶尔，不影响生活

经常，轻度影响日常活动

持续疼痛，明显影响生活

*

7. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）【多选题】

*

8.您日常会对什么事情感到焦虑或担忧?

自己或家人的健康

子女的事业

孙子孙女的学习

其他

*

9. 当您遇到烦恼或困难时，通常如何解决?（可多选)【多选题】

向家人倾诉并寻求帮助

向朋友或邻居倾诉

自己默默承受，不告诉别人

参加活动（如散步、听戏、下棋）来转移注意力

其他（请注明）:

*

10. 您平时与家人、朋友的联系和交往频率如何?

每天，经常见面或通话

每周2-3次，每周都有联系

每月1次，偶尔联系

更少，几乎不联系

*

11. 您目前的睡眠质量如何?

很好，入睡快，睡得安稳

还好，偶有失眠

一般，睡眠较浅或易醒

很差，经常失眠或早醒

*

12. 您是否经常参加一些社交或娱乐活动（如社区活动、兴趣班、锻炼、打牌等）?

经常参加（每周多次）

有时参加（每月几次）

很少参加（偶尔）

从不参加

*

13. 您觉得以下哪些措施对您有帮助?（可多选）【多选题】

健康讲座（如养生、防骗）

心理咨询或谈心窗口

兴趣社团（书法、合唱、手工等）

定期上门探访或电话问候

集体文体活动（健身操、旅游等)

都不需要

问卷结束，感谢您的耐心填写！您的回答对我们至关重要。祝您健康、快乐

问卷星提供技术支持

举报