营养俱乐部亚健康在线自测问卷
问卷说明
这是一个难得的检视身体状况的机会，请填妥问卷以便我们根据您的情况提供量身定制的营养解决方案。
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营养俱乐部亚健康在线自测问卷
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1.
基本信息:
您的姓名:
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年龄:
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手机号:
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2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的体型:
身高（CM）:
身高（CM）:
体重（KG）:
体重（KG）:
*
4.
所在城市
*
5.
您的职业:
*
6.
肥胖原因:
【多选题】
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食，油炸食物
食欲不振
从小就胖
其他
*
7.
曾经试过的减肥方法:
*
8.
效果怎么样？
【多选题】
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
*
9.
您减肥最主要的原因是什么？（很重要，您是认真的吗？）
*
10.
是否有时间参加我们的活动？
*
11.
您每月愿意在饮食（应酬聚餐）、身材（体型）和形象（服装）上投资多少？
【多选题】
100～500
500～1000
1000～2000
2000～3000
3000以上
*
12.
眼、头、面部:
【多选题】
偏头痛
白头发
易掉发
眼睛干涩、痒
眼睛易流泪、畏光
眼睛疲劳
眼睛近视
过敏性鼻炎
酒糟鼻
口舌干燥
口气、口臭
口角炎
口腔溃疡
慢性咽炎
牙龈出血、牙齿酸痛
*
13.
皮肤:
【多选题】
皮肤无光泽、干燥、粗糙
皮肤过敏
脸过油、毛孔粗大
青春痘、痤疮
眼袋、黑眼圈
色斑
无
*
14.
四肢骨骼肌肉:
【多选题】
手脚冰冷
关节疼痛
关节炎
容易抽筋、麻木
骨质疏松
肌肉酸痛
静脉曲张
无
*
15.
呼吸方面:
【多选题】
胸闷
气管炎
哮喘
易感冒
无
*
16.
消化方面:
【多选题】
消化不良
胃胀气、胀痛
胃炎、胃溃疡
胆囊炎
胆结石
肝炎、脂肪肝
肝硬化
便秘
痔疮
易腹泻
无
*
17.
心血管方面:
【多选题】
容易头晕、头痛
高血压、高血糖、高血脂
低血压、低血糖
贫血
心率不齐
心脏病
无
*
18.
内分泌方面：
【多选题】
痛风
甲亢
甲减
内分泌失调
无
*
19.
体力睡眠方面：
【多选题】
失眠、多梦、易打瞌睡、睡眠质量差
体力不足、疲倦乏力
记忆力减退
易烦躁、生气
郁闷、抑郁
压力大
熬夜
无
*
20.
女性
【多选题】
害羞
更年期
痛经、经期不调
白带多
小叶增生
子宫肌瘤
乳房胀痛
无
*
21.
每周外出就餐平均几次:
【多选题】
1-2次
3-4次
4次以上
*
22.
外出就餐人均消费是多少
【多选题】
40-60元
60-100元
100-200元
200元以上
*
23.
吃早餐的习惯：
【多选题】
有
无
偶尔
*
24.
吃夜宵的习惯：
【多选题】
有
无
偶尔
*
25.
如果用1～10表示您对减肥、增重和改善亚健康的决心，您的决心是几分？
1(1)
10(10)
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