社区老年人健康与活动能力调查问卷

尊敬的老年朋友:

       您好!我们正在进行一项关于社区老年肌肉减少症人群生活空间、活动能力及心理状况的调查研究,旨在为改善您的健康状况提供科学依据。本问卷大约需要15-20分钟完成。所有信息仅用于科学研究,我们将严格保密,不会泄露您的个人隐私。您是否参与完全自愿,且不影响您目前接受的任何医疗服务。如您同意参与,请一定认真填写。感谢您的支持与合作!

第一部分:一般资料调查表
请根据您的实际情况填写或在对应选项前点选。
1.
年龄:*
*
2.
性别:
*
3.
文化程度:
小学及以下
中学(初中/高中/中专)
大专及以上
*
4.
 婚姻状况:
已婚
丧偶或离异
未婚
其他
*
5.
 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
*
6.
合并慢性病数量:
0种
1种
≥2种
*
7.
每日用药种数:
0种
1~2种
≥3种
以下10题为基本生活自理能力(Barthel指数)评估。
*
8.
进食
自理
需部分帮助
完全依赖
*
9.
洗澡
自理
需他人帮助
*
10.
修饰(洗脸 / 刷牙 / 梳头)
自理
需他人帮助
*
11.
穿衣
自理
需部分帮助
完全依赖
*
12.
控制大便
正常
偶尔失禁
失禁
*
13.
控制小便
正常
偶尔失禁
失禁/留置尿管
*
14.
如厕
自理
需部分帮助
完全依赖
*
15.
床椅转移
自理
少量帮助
大量帮助
完全依赖
*
16.
平地行走
独立步行
需1人帮助
轮椅独立
不能动
*
17.
上下楼梯
自理
需帮助
不能
*
18.
过去1年是否发生过跌倒(从站立或更高处意外倒地):
*
19.
规律锻炼习惯(每周≥3次,每次≥30分钟):
*
20.
日常活动时是否使用辅助工具?
不使用
手杖
助行器
轮椅
21.
握力(kg):左手,右手(取最大值)—— 男性<28kg、女性<18kg为异常*
22.
步速(米/秒):测量4米或6米步行时间,计算步速 —— m/s(<1.0 m/s为异常)*
*
23.
 四肢骨骼肌量指数(kg/m²):采用生物电阻抗分析或双能X射线吸收法测量 —— 男性<7.0、女性<5.4为异常
*
24.
 肌少症严重程度分级(由调查员根据AWGS 2019标准判定):
可能肌少症(仅肌肉量下降)
肌少症(肌肉量下降+力量或功能下降之一)
严重肌少症(肌肉量下降+力量下降+功能下降)

第二部分:坦帕运动恐惧症量表(TSK-17)

*
25.

指导语:请根据您最近一周的真实感受,选择最符合您情况的选项。1=非常不同意,2=不同意,3=同意,4=非常同意。

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如果我进行体力活动,我担心会加重我的身体状况 
如果我进行体力活动,我担心会加重我的身体状况 
如果我试图克服它,我的身体问题就会减轻
如果我试图克服它,我的身体问题就会减轻
我的身体在告诉我,我不应该做太多的体力活动
我的身体在告诉我,我不应该做太多的体力活动
如果我在活动中中伤到自己,那很可能是我应得的
如果我在活动中中伤到自己,那很可能是我应得的
因为害怕受伤,我通常会避免在活动时使出全力
因为害怕受伤,我通常会避免在活动时使出全力
我的身体问题是说我不应该做体力活动
我的身体问题是说我不应该做体力活动
如果我在体力活动中伤到自己,我会觉得那是我的错
如果我在体力活动中伤到自己,我会觉得那是我的错
即使做体力活动时感到疼痛,我也应该坚持
即使做体力活动时感到疼痛,我也应该坚持
我应该避免做任何会加重我身体状况的体力活动
我应该避免做任何会加重我身体状况的体力活动
如果我做体力活动而不是休息,我会感觉更好
如果我做体力活动而不是休息,我会感觉更好
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如果我做体力活动,我很可能会伤到自己
如果我做体力活动,我很可能会伤到自己
与其他许多人相比,我需要更频繁地休息
与其他许多人相比,我需要更频繁地休息
我不应该做体力活动,因为我的身体状况随时可能出问题
我不应该做体力活动,因为我的身体状况随时可能出问题
如果我做体力活动,我的身体问题会缓解
如果我做体力活动,我的身体问题会缓解
如果我做体力活动,我会感觉疼痛
如果我做体力活动,我会感觉疼痛
只要我不做体力活动,我的身体状况就不会出大问题
只要我不做体力活动,我的身体状况就不会出大问题
如果我做体力活动,我的身体问题可能会恶化
如果我做体力活动,我的身体问题可能会恶化

第三部分:活动耐力问卷(AEQ)

*
26.

指导语:请根据您目前实际的身体感受,选择最符合您情况的选项。1=完全不符合,2=不符合,3=一般,4=符合,5=完全符合。

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我能连续步行10分钟不感到明显疲劳
我能连续步行10分钟不感到明显疲劳
我能连续步行30分钟不感到明显疲劳 
我能连续步行30分钟不感到明显疲劳 
我能轻松上下1层楼梯
我能轻松上下1层楼梯
我能轻松上下3层楼梯
我能轻松上下3层楼梯
我能自己步行去附近的超市(约500米)
我能自己步行去附近的超市(约500米)
我能自己步行去社区卫生服务中心(约1公里)
我能自己步行去社区卫生服务中心(约1公里)
我能连续站立30分钟不感到明显疲劳
我能连续站立30分钟不感到明显疲劳
我能完成日常家务(如扫地、做饭)而不感到过度疲劳
我能完成日常家务(如扫地、做饭)而不感到过度疲劳

第四部分:生活空间测评量表(LSA)

指导语:请回忆过去1个月内,您独立或在他人/辅助工具帮助下到达过以下哪些区域?并回答相应频率及独立性。

区域定义:

- 区域1:家中卧室以外的房间(如客厅、厨房、卫生间)

- 区域2:家门以外、居住大楼以内的公共区域(如楼道、电梯间)

- 区域3:居住大楼以外、小区以内的区域(如小区花园、健身区)

- 区域4:小区以外、本街道以内的区域(如附近商店、公交站)

- 区域5:本市其他任何街道(超出本街道的范围)

计分方法:每个区域得分 = 范围等级(区域编号) × 活动频率得分 × 独立性得分。总分为5个区域得分之和。

*
27.
是否去过【区域1:家中卧室以外】的房间
否(若否,该区域得分为0,跳过以下子问题)
*
28.
每周频率:
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每日活动
*
29.
独立性:
需要他人协助
仅使用辅助设备
无需协助或设备
*
30.
是否去过【区域2:家门以外大楼以内】
*
31.
每周频率:
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每日活动
*
32.
独立性:
需要他人协助
仅使用辅助设备
无需协助或设备
*
33.
是否去过【区域3:大楼以外小区以内】
*
34.
每周频率:
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每日活动
*
35.
独立性:
需要他人协助
仅使用辅助设备
无需协助或设备
*
36.
是否去过【区域4:小区以外本街道以内】
*
37.
每周频率:
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每日活动
*
38.
独立性:
① 需要他人协助
② 仅使用辅助设备
③ 无需协助或设备
*
39.
是否去过【区域5:本市其他街道】
① 是
② 否
*
40.
每周频率:
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每日活动
*
41.
独立性:
需要他人协助
仅使用辅助设备
无需协助或设备
感谢您的耐心填写!祝您身体健康,生活愉快!
问卷星提供技术支持
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