干眼症相关问卷调查

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的手机号码：
*
5.
 过去一周内，您是否对光敏感？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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6.
过去一周内，您眼睛是否有沙砾感？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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7.
过去一周内，您是否有眼痛？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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8.
过去一周内，您是否有视力波动？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
*
9.
过去一周内，您是否有视力差的情况？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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10.
过去一周内，您的眼睛是否影响阅读？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
*
11.
过去一周内，您的眼睛是否影响夜间驾驶？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
*
12.
过去一周内，您的眼睛影响操作电脑或银行提款机？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
*
13.
过去一周内，您的眼睛是否影响您看电视？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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14.
过去一周内，您在大风天气环境中是否感到眼部不适？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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15.
过去一周内，您在低湿度（非常干燥）的环境中是否感到眼部不适：
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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16.
过去一周内，您在空调房内是否感到眼部不适？
A. 全部时间（4分）
B. 大部分时间（3分）
C. 一半时间（2分）
D. 少部分时间（1分）
E. 没有（0分）
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