长宁-儿童青少年近视分级分类中西医整合型干预项目调查问卷

尊敬的家长您好！感谢您参与本次儿童健康行为与用眼习惯调查问卷。本问卷旨在了解儿童近视相关的家庭情况、行为习惯等信息，以便为近视预防和干预提供科学依据。请您根据实际情况填写，您的信息将被严格保密。
*
孩子姓名:
*
填表人:
父亲
母亲
其他:
*
所在学校:
哈密路小学
长宁路小学
*
您孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
*
您孩子所在班级
1班
2班
3班
一、家庭情况
1.父母情况
*
1.1 父亲出生年月
*
1.2 父亲是否吸烟
是
否
*
1.3 父亲是否饮酒
是
否
*
1.4 父亲是否近视
是，大约度数 ___度 （较差眼）
否
不清楚
*
1.1 母亲出生年月
*
1.2 母亲是否吸烟
是
否
*
1.3 母亲是否饮酒
是
否
*
1.4 母亲是否曾有妊娠期疾病? 【多选题】
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
无
*
1.5 母亲是否近视
是，大约度数 ___度 （较差眼）
否
不清楚
2.家族史
2.1 家族中是否还有高度近视（600度以上）的成员？
*
爷爷
是
否
*
奶奶
是
否
*
外公
是
否
*
外婆
是
否
二、孩子情况
3.行为习惯
*
3.1 每天做家庭作业的累计时间
上学日（单位：小时）
双休日（单位：小时）
寒暑假（单位：小时）
*
3.2 每天家庭阅读印刷的书籍、杂志等的累计时间
上学日（单位：小时）
双休日（单位：小时）
寒暑假（单位：小时）
*
3.3 每天看电视的累计时间
上学日（单位：小时）
双休日（单位：小时）
寒暑假（单位：小时）
*
3.4 每天玩电脑、智能手机、玩游戏机等的累计时间
上学日（单位：小时）
双休日（单位：小时）
寒暑假（单位：小时）
*
3.5 每天校外户外活动的累计时间
上学日（单位：小时）
双休日（单位：小时）
寒暑假（单位：小时）
3.6 每天起床时间
上学日： 
双休日：
寒暑假： 
*
3.7 每天睡觉时间
上学日： 
双休日：
寒暑假： 
*
4.近视及近视矫治情况
*
4.1 您的孩子是否有近视?
是
否
4.2 您的孩子什么时候查出近视？ 岁*
4.3 第一次查出近视时，近视度数是多少？
*
左眼
度数：
记不清
*
右眼
度数：
记不清
*
4.4 您多久带您的孩子去医院/眼镜店检查或验光?
3 个月一次或更频繁
3~6 个月一次
6~12 个月 1 次
超过 1 年一次
还没有进行第二次检查
记不清
5.防控方式
*
5.1您的孩子是否接受过这些防控近视方法?【多选题】
A. 普通框架眼镜
B. OK 镜（角膜塑形镜）
C. RGP（特殊设计硬性透氧性角膜接触镜）
D. 阿托品
E.近视防控相关框架眼镜（如新乐学、星趣控、小乐圆、奥拉等）
F.近视控制用隐形眼镜/软镜 （如MiSight等）
G.重复低强度红光（哺光仪）
H1. 其他方法，调节训练（如翻转拍）
H2. 其他方法，中医疗法（如针灸/艾灸/耳贴/按摩等疗法）
H3.其他
无
*
5.3过去一年内，您的孩子近视度数变化情况
下降或保持不变
增加少于25 度
增加少于50 度
增加 50~100 度（不包括 100 度）
增加 100 度及以上
不知道/记不清
问卷星提供技术支持
举报