养老机构自理老人生活质量与心理需求调查问卷

尊敬的爷爷 / 奶奶：
您好！为了深入了解您在养老机构的生活感受，并为进一步提升服务质量提供科学依据，我们诚挚地邀请您参与本次调查。本问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于学术研究。答案没有对错之分，请您根据最近四个星期以来的真实情况和感受，在最适合的选项上打 “√”。
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1.
性别：
男
女
2.
年龄： 岁*
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3.
教育程度：
未上过学
小学
初中
高中 / 中专
大专及以上
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4.
您目前患有的慢性病数量：
无
1 种
2 种
3 种及以上
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5.
总的来说，您认为自己的健康状况是：
① 极好
② 很好
③ 好
④ 一般
⑤ 差
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6.
中等强度的活动（如搬桌子、扫地、做操等）：
① 是，有限制很多
② 是，有限制一些
③ 否，没有限制
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7.
爬楼梯：
① 是，有限制很多
② 是，有限制一些
③ 否，没有限制
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8.
因身体健康问题，实际完成的量比您想做的少：
① 是
② 否
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9.
因身体健康问题，工作或活动受到限制：
① 是
② 否
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10.
因情绪问题（如焦虑、抑郁），实际完成的量比您想做的少：
① 是
② 否
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11.
因情绪问题（如焦虑、抑郁），工作或活动时没有平时那么仔细：
① 是
② 否
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12.
您进行社交活动（如探亲、访友、集体活动）时，受到健康问题的影响：
① 是
② 否
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13.
您身体疼痛的程度如何？（反向计分题）
① 完全没有
② 很轻
③ 一般
④ 较重
⑤ 非常严重
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14.
您觉得平静、安宁吗？
① 一直
② 大部分时间
③ 经常
④ 有时
⑤ 很少
⑥ 从不
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15.
您觉得精力充沛吗？
① 一直
② 大部分时间
③ 经常
④ 有时
⑤ 很少
⑥ 从不
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16.
您觉得心情低落、沮丧吗？（反向计分题）
① 一直
② 大部分时间
③ 经常
④ 有时
⑤ 很少
⑥ 从不
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17.
机构尊重我对自己生活的选择。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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18.
 在饮食、活动等方面，我有充分的选择权。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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19.
 机构会鼓励我参与力所能及的活动。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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20.
工作人员会肯定我的能力和努力。
① 完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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21.
工作人员对我和蔼可亲，让我感到温暖。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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22.
当我有困难时，会有人愿意帮助我。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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23.
 我觉得自己的生活是由自己主导的。
①完全不同意
② 基本不同意
③ 一般
④基本同意
⑤完全同意
*
24.
我可以自由地表达自己的想法和意见。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
*
25.
我觉得自己还能做好很多事情。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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26.
我对自己完成日常事务的能力有信心。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
*
27.
这里的老人和工作人员让我感到被关心。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
*
28.
我觉得自己是这个大家庭的一员。
①完全不同意
②基本不同意
③一般
④基本同意
⑤完全同意
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