| 否 | 是 | 无法判断 |
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| 1)判断力出现问题(比如在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算账了，做出的决定经常出错;辨不清方向或容易迷路) |
1)判断力出现问题(比如在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算账了，做出的决定经常出错;辨不清方向或容易迷路) | | | |
| 2)缺乏兴趣、爱好了，活动减少了(比如几乎整天和衣躺着看电视;平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采) |
2)缺乏兴趣、爱好了，活动减少了(比如几乎整天和衣躺着看电视;平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采) | | | |
| 3)不断重复同一件事(比如总是提相同的问题，一句话重复多遍等) |
3)不断重复同一件事(比如总是提相同的问题，一句话重复多遍等) | | | |
| 4)学习使用某些日常工具或者家用电器(比如遥控器、微波炉、电视等)有困难 |
4)学习使用某些日常工具或者家用电器(比如遥控器、微波炉、电视等)有困难 | | | |
| 5)记不清当前的月份或者年份 |
5)记不清当前的月份或者年份 | | | |
| 6)处理个人财务困难(比如忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等) |
6)处理个人财务困难(比如忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等) | | | |
| 7)记不住和别人的约定(比如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划) |
7)记不住和别人的约定(比如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划) | | | |
| 8)日常记忆和思考能力出现问题(比如自己放置的东西经常找不着;经常忘了服药;想不起熟人的名字;忘记要买的东西;忘记看过的电视，报纸，书籍的主要内容;与别人谈话时，无法表达自己的意思等) |
8)日常记忆和思考能力出现问题(比如自己放置的东西经常找不着;经常忘了服药;想不起熟人的名字;忘记要买的东西;忘记看过的电视，报纸，书籍的主要内容;与别人谈话时，无法表达自己的意思等) | | | |
