T2社区空巢老年人的营养素养干预调查问卷

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姓名
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您的身高(m)
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您的体重(kg)
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您的腿围（cm）
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您的握力（kg）
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既往的3个月中，是否因食欲下降、拒绝或吞咽等笑话问题导致食物摄入减少
严重的食欲减退
中等程度的食欲减退
无食欲减退
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最近3个月内体重是否减轻
体重减轻超过3kg
不知道
体重减轻1-3kg
无体重下降
*
活动情况
卧床或长期坐着
能离床和椅子，但不能出门
能独立外出
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在过去3个月是否受过心理创伤或罹患急性疾病
是
否
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是否有精神心理问题
严重抑郁或痴呆
轻度痴呆
无心理问题
*
BMI（kg/m2）
＜19
19-21
21-23
＞23
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您对自己的生活满意度:
①非常不满意
②不满意
③有些满意
④满意
⑤非常满意
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您对自己饮食健康状况评价:
①很差
②差
③一般
④好
⑤很好
*
自评健康状况:
①很差
②差
③一般
④好
⑤很好

您是否赞同以下说法

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合理营养对延缓衰老和保证老年人健康没有用处
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
*
老年人消化能力下降，不应该摄入过多的食物
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
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老年人胃口下降，可以讲饭菜做的重口味一些
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
*
老年人容易出现肌力减退，引起跌倒、失能，导致生活质量下降，应多吃优质蛋白，如大豆、鱼肉
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
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只有处于生长发育阶段的儿童需要补钙，老年人不再长身体不用补钙
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
*
应该主动参与买菜、洗菜、择菜、做饭等烹饪活动
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
*
和家人朋友一起进餐可以促进幸福感，也能促进食欲
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
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一位 100 斤的老年人 30 天之内体重降低了 5 斤，是正常的体重下减轻，不用担心
①非常不赞同
②不赞同
③一般
④赞同
⑤非常赞同
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请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃谷薯杂豆种类食物种类数量 ≧3
是
否
*
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃蔬菜水果种类食物种类数量≧4
是
否
*
请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃畜禽鱼蛋种类食物种类数量≧3
是
否
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请您回忆一下最近一周所吃食物，平均每天吃奶豆坚果种类食物种类数量≧2
是
否
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请您回忆一下最近一周的饮食，您过去一周内有几天吃了早餐
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
*
您过去一周内有几天吃了粗杂粮（薯类、杂豆、玉米、燕麦、糙米）
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
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您过去一周内有几天吃了鱼/禽/蛋/瘦肉
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
*
您过去一周内有几天吃了蔬菜超过 300g（6 两）
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
*
您过去一周内有几天吃了水果超过 200g
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
*
您过去一周内有几天吃了牛奶、酸奶、奶粉或奶酪（不包括优酸乳、营养快线等乳饮料）
0天
1~2天
3~4天
5~6天
每天
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您过去一周平均每天喝多少杯水?（1 杯=2000ml）
①不知道
②1~2 杯
③3~4 杯
④5~6 杯
⑤7 杯及以上
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过去 1 个月，您每周有几天累计户外运动时间超过 30 分钟?
①不运动
②1~2 天
③3~4 天
④5~6 天
⑤每天
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您认为一般每天吃盐不超过多少，才能预防高血压
①3g
②5g
③9g
④12g
⑤不知道
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如果邻居给您推荐了某种养生技巧，您会怎么做
①邻居介绍的肯定没问题，完全接受
②凭借自己的经验判断合不合理在选择性接受
③咨询专业人士后，根据专业人士的建议在选择性接受
④从来不信这些养生技巧，完全不接受
⑤不知道怎么办
*
有推销员给您推荐保健品，您会怎么做?
①只要是保健品就是好的，直接吃就好
②仔细阅读保健品说明书，看是否适合自己吃
③上网查找资料，根据网上的推荐选择吃不吃
④咨询医生、营养师或其他专业人士再决定吃不吃
⑤从来不吃保健品
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一个中等大小的鸡蛋重量大约为多少
①5g 左右
②50g（1 两）
③100g（2 两）
④200g（4 两）
⑤不知道
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我们通常用“把”来估计茎叶类蔬菜的份量，一个 60 岁以上的老年人每天需要吃 300~500g 蔬菜，请问相当于几把茎叶类蔬菜
①0~2 把
②3~5 把
③6~8 把
④9~10 把
⑤不知道
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下图为某牛奶的营养标签，请阅读该标签并回答问项目,在食品营养标签中，“营养素参考值%/NRV%”是指每 100g/ml 该食品所含营养成分占每日参考摄入量的百分比，那么，如果只靠喝该牛奶来摄入钙，大约喝多少可以满足我们一天需要的钙?（估算即可）
①200ml
②400ml
③600ml
④800ml
⑤不知道
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当您在家做饭时，您会如何处理肉类、蔬菜?
①蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
②用同一把刀切蔬菜和凉菜
③切生肉的砧板，洗过后可以切熟肉
④切完蔬菜的刀的，洗过后可以切熟肉
⑤不知道
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我能通过健康饮食来达到自己的理想体重
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
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我能在饮食中减少油脂类和含胆固醇的食物
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我很忙或很急时也能维持健康饮食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
即使家里没有人和我吃同样的食物，我也能维持健康饮食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我在餐厅吃饭时也能维持健康饮食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我不在家吃饭时也能维持健康饮食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我在特殊的场合或节日能维持健康饮食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
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我知道什么样的食物是我应该吃的
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
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无论白天或晚上我都能不吃不健康的点心或零食
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我能在饮食中增加富含膳食纤维的蔬菜等食物
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
一旦达到理想体重我能维持它
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我知道如何去烹煮健康食物
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
在商店我知道要买什么食物是健康的
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
当我独自进食，我也能为自己准备健康的食物
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我能限制每周所吃的蛋黄数量
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
在商店我知道买什么食物是健康的
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
我能在饮食中减少糖和甜食类食物
非常没有信心
比较没有信心
有信心
比较有信心
非常有信心
*
以下条目与您的相符程度，在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）会出现在我身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我能够与有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助与支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）时安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事、社区医务人员）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
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总体来讲，您的健康状况是:
①非常好
②很好
③好
④一般
⑤差
*
您目前的健康状况是否限制了您进行中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板、打保龄球、打太极拳等?
①有很大限制
②有一点限制
③没有任何限制
*
您目前的健康状况是否影响您步行上楼?
①有很大限制
②有一点限制
③没有任何限制
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在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您实际做完的工作或其他活动比想象中要少?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您身体健康的原因而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您实际做完的工作或其他活动比想象中的要少?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
在过去 2 个星期里，有多少时间会因为您情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或其他日常活动时不如往常细心了?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
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在过去 2 个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括工作与家务）有多大影响?
①毫无影响
②有很少影响
③有一些影响
④有较大影响
⑤有极大影响
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在过去 2 个星期里，您有多少时间感到心平气和?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
在过去 2 个星期里，您有多少时间感到精力充足?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
在过去 2 个星期里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
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在过去的 2 个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲、访友等）
①常常如此
②大部分时间
③有时
④偶尔
⑤从来没有
*
A1．食用米饭的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A2 每次米饭的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A3 食用粥、稀饭或泡饭的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A4 每次粥、稀饭或泡饭的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A5 食用面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A6 每次面粉类食物（馒头、面包、面条、饼）的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A7 食用甜食、点心、蛋糕的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A8 每次甜食、点心、蛋糕的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A9 食用油炸食物（油条、油饼）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A10 每次油炸食物（油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等）的食用量是:
1/2个及以下
1个（2两）
3两
2个（4两）
5两及以上
不食用
*
A11 食用有馅类食物（包子、馄蚀、饺子）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A12 每次有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A13 食用粗杂粮（包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A14 每次粗杂粮的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A15 食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A16 每次薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A17 食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A18 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是:
50毫升及以下
100毫升
200毫升
300毫升
400毫升及以上
不食用
*
A19 食用鸡蛋或鸭蛋的次数;
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A20 每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是:
1/2个及以下
2/3个
1个
2个
3个及以上
不食用
*
A21 食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A22 每次红肉类菜肴的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A23 食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A24 每次家禽类菜肴的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A25 食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A26 每次加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等）的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A27 食用河鲜类菜肴做（青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A28 每次食用河鲜类菜肴的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A29 食用海鲜类菜肴（虫口带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A30 每次食用海鲜类菜肴伪（带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的食用量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A31 豆制品类菜肴（如豆腐、香干、素鸡、百叶结等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A32 每次食用豆制品类菜肴的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A33 食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A34 每次食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A35 食用深色蔬菜类菜如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）次数:
1从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A36 每次食用深色蔬菜类菜肴的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A37 食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A38 每次食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A39 食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香菇、草菇、平菇等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A40 每次食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香裔、草菇、平菇等）的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A41 食用水果（如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等）的次数是:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A42 每次食用水果的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A43 饮用甜饮料伪（可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等）的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A44 每次饮用甜饮料使口可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等）的食用量是;
半杯（100毫升）
1杯（200毫升）
1罐（350毫升）
2杯（400毫升）
1瓶（550毫升）以上
不食用
*
A45 食用啤酒的次数是:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A46 每次食用啤酒的量是:
1/2瓶及以下
2/3瓶
1瓶（650毫升）
2瓶
3瓶及以上
不食用
*
A47 食用黄酒的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A48 每次食用黄酒的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
*
A49 食用白酒的次数:
从不吃
每月少于1次
每月1~3次
每周1~2次
每周3~4次
每周5~6次
每天1次
每天2次
每天3次以上
*
A50 每次食用白酒的量是:
1两及以下
2两
3两
4两
5两及以上
不食用
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