北京一零一中上地实验-英国创新能力夏令营活动报名

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1.
姓名
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2.
姓氏英文大写（例WANG）
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3.
名字英文大写（例XIYUE）
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4.
性别
男
女
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5.
出生日期（例20090504）
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6.
身份证号码
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7.
民族
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8.
年级
初一
初二
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9.
班级（只需填数字，例8）
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10.
校区
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11.
是否有护照（没有填“无”）
是
否
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12.
护照号码（没有填“无”）
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13.
护照签发日期（没有填“无”）
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14.
护照有效期（护照有效期需超过2027.1.31）（没有填“无”）
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15.
第一联络人姓名
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16.
第一联络人联系方式
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17.
第一联络人邮箱
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18.
第二联络人姓名
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19.
第二联络人联系方式
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20.
第二联络人邮箱
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