健康调查问卷

一、基本信息
*
1.
 性别：
男
女
*
2.
 年龄：
18–44岁
45–59岁
60–74岁
75岁及以上
3.
身高： cm*
4.
体重： kg*
5.
民族： *
*
6.
 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
职业：
体力劳动
脑力劳动
退休/无业
其他
*
8.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
二、身体指标与健康史
9.
腰围（脐上1cm，空腹测量）： cm（参考标准：男性≥85cm、女性≥80cm为中心性肥胖）*
*
10.
近12个月血压（平均值）：
从未测量
正常（收缩压＜120mmHg且舒张＜80mmHg
正常高值（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）
高血压（收缩压≥140mmHg或舒张≥90mmHg）
*
11.
 近12个月血糖检测结果：
无检测记录
空腹血糖 ＜ 6.1 mmol/L
空腹血糖 6.1 – 7.0 mmol/L
空腹血糖 ＞ 7.0 mmol/L
糖化血红蛋白 ＜ 6.5%
糖化血红蛋白 ≥ 6.5%
*
12.
近12个月血脂检测结果（总胆固醇/甘油三酯）：
无检测记录
均正常
至少一项异常（请填写具体异常项：）
*
13.
慢性病史（可多选）：【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病
脂肪肝
骨质疏松
其他（请填写：）
*
14.
 家族病史（直系亲属：父母/子女/兄弟姐妹，可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中（中风）
恶性肿瘤（癌症）
阿尔茨海默病（老年痴呆）
精神疾病
哮喘
慢性肾病
无上述疾病
其他
*
15.
 油炸/高油高糖食品摄入（平均每周）：
从不
1 – 2次
3 – 4次
≥ 5次（频繁）
*
16.
 每周中等强度运动（快走、慢跑、游泳等，每次≥30分钟）：
0次
1 – 2次
3 – 4次
≥ 5次（达标）
*
17.
日均久坐时间（办公、刷手机、看电视等）：
＜ 4小时
4 – 8小时
8 – 12小时
> 12小时（久坐超标）
*
18.
吸烟情况：
从不吸烟
曾吸烟（已戒烟≥1年）
偶尔（＜1支/天）
经常（≥1支/天）
*
19.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔少量（男性≤25g/天，女性≤15g/天）
经常饮酒
酗酒（男性≥50g/天，女性≥40g/天）
*
20.
平均入睡时间：
10点及以前
10点到11点之间
11点到12点之间
12点到1点之间
1点以后
四、心理健康与健康管理
*
21.
 近12个月日均睡眠时长：
少于5小时
5-5.9小时
6-6.9小时
7-7.9小时
8-8.9小时
9小时及以上
*
22.
睡眠质量：
非常好
良好
一般
较差
非常差
*
23.
 近3个月整体压力水平：
几乎没有压力
压力较小，完全可以应对
有一定压力，但仍在可承受范围
压力较大，有时感到难以应对
压力极大，严重影响生活和工作
*
24.
 近1个月情绪状态（出现焦虑、烦躁、抑郁、情绪低落等情况）：
从未出现
偶尔出现，但不影响日常生活
经常出现，对日常生活有一定影响
持续出现，严重影响日常生活
*
25.
 近12个月体检情况：
未进行体检
进行过全面体检
进行过部分项目体检（如仅血常规、血压等）
不清楚/记不清
*
26.
健康干预措施（是否针对高血压、肥胖、血糖异常等问题采取控盐、运动、服药等措施）：
针对高血压采取了措施
针对肥胖采取了措施
针对血糖异常采取了措施
针对多种问题采取了措施
未采取任何措施
27.
被调查者签名：*
28.
联系电话：*
29.
填写日期：*
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