尊敬的先生/女士：
随着中国人口老龄化的不断加快，养老问题成为了社会关注的焦点。为进一步了解当今西安地区的老人养老困惑及对第三方养老助医服务的需求，我们开展了此次调查。希望能够得到您的支持与协助。
本次调查以不记名的方式进行，内容保密，仅作科学研究。请根据个人实际情况如实填写，对您在百忙之中解答此问卷表示由衷的感谢！
注：您的回答不涉及是非对错，只需按自身实际情况作出选择即可。
（老年配偶部分)
一、您的基本情况
二、您的家庭结构与居住现状
三、您的健康状况
四、您对就医机构的选择及就医情况分析
五、您对就医陪护的需求
六、您对第三方养老助医服务的需求
（中青年子女部分）
三、您对老年人的照顾现状
四、您的就医陪护能力与压力
五、您对助医服务的需求
（老年配偶部分）
二、您的照顾时间及护理常识
三、您对老年人的助医陪护服务
（邻居部分)
二、您的邻里关系
三、您的助医陪护能力
（朋友、同事部分）
二、照顾时间与程度
三、交往频率
四、您的助医陪护能力
评价对象得分
