博山区人民医院健康体重管理中心调查问卷

*
1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21 ~30
31 ~40
41~50
51~60
60以上
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
身高（cm)
*
6.
体重（kg）
*
7.

您知道世界卫生组织所规定的肥胖指数吗？

（BMI =体重/身高2）

非常了解
听说过
从没听说过
*
8.

您认为自己的体重处于何种范围？

轻体重
正常
超重
肥胖
*
9.
您的超重/肥胖年限
≤0
＜6个月
6个月~1年
1~3年
3~5年
5~10年
>10年
*
10.

你是否有过减肥经历？

是
否
*
11.

您觉得导致超重/肥胖的主要原因是：

【多选题】
遗传
爱吃
活动少
睡眠差
工作及生活压力
吸烟
饮酒
*
12.

您是否有以下病史

【多选题】
高血压
高脂血症
高尿酸血症
糖尿病
心血管疾病
呼吸问题：睡眠呼吸暂停综合征
睡眠质量不好
长期使用可能引起超重或肥胖的药物，如糖皮质激素类药物
以上都没有
*
13.
您是否吸烟
是
否
*
14.
您是否饮酒
从不
偶尔
经常
*
15.
一周中您以哪种吃饭方式为主
家中吃饭
食堂吃饭
餐馆或饭店吃饭
外卖
*
16.

您每顿饭大概吃几成饱

＜五成
五成—八成
八成—十成
吃撑
*
17.
一天中进餐次数
2次
3次
4次及以上
*
18.

您通常在正餐之后还会选择吃一些零食或加餐吗？

几乎不会
不规律，视情况而定
偶尔
经常
*
19.
您经常吃夜宵吗
不会
偶尔
经常
*
20.
您有不吃早餐的习惯吗
是
否
*
21.

您平常喜欢吃哪些种类的食物

【多选题】
含糖饮料/碳酸饮料
油炸食品
水果
蔬菜
肉及海鲜
各种零食
素菜少荤菜多
素菜多荤菜少
*
22.
您进食以何种主食为主
粗粮及粗面
精致白米及白面，如白馒头及白面条
粗粮及精米精面混合
谷薯类
*
23.

您比较符合何种饮食偏好

【多选题】
咸
油腻
甜
辛辣
清淡
*
24.
您进食速度快吗
认可
不确定
不认可
*
25.
是否有睡前进食的习惯
是
否
*
26.
您每天的平均睡眠时长
少于6小时
6-8小时
8小时以上
*
27.
您最常用的交通工具
步行
自行车
电动车
公共交通工具
私家车
*
28.

正常工作学习外，您平时每周运动的频率为

从不
每周末
每周几次，但不固定
每天
*
29.

您平常的运动方式为

【多选题】
散步
快走
慢跑
快跑
游泳
球类
骑车
跳操
抗阻训练
*
30.
您平常的运动强度为
轻度
中度
重度
*
31.
您每次的运动时间为
＜半小时
＞半小时
*
32.
您是否经常熬夜
从不
偶尔
经常
总是
*
33.
您睡眠质量如何
很差
一般
比较好
很好
*
34.

你认为改善超重肥胖问题的关键在于？

【多选题】
合理饮食
增加运动
定期体检
心理调节
其他方式
*
35.
您减肥的主要动机是什么
为了外观美
为了更健康
大家减肥我也减肥，这是一种时尚
社会压力（如用人单位对应聘者的外观要求）
其他
*
36.

你是否觉得超重肥胖会影响到你的工作和生活质量？

是
否
*
37.

你是否愿意接受专业的减肥指导和帮助？

是
否
38.

你认为我们在超重肥胖问题方面还有哪些可以改进的地方？

问卷星提供技术支持
举报