新生入学健康档案采集

欢迎填写新生入学健康档案，以下信息将用于建立您的健康档案，请如实填写。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
既往病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
哮喘
心脏病
肝炎
肾炎
癫痫
精神疾病
其他
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5.
家族遗传病史
如无，请填写“无”
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6.
药物过敏史
如无，请填写“无”
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7.
身高/体重
身高（cm）：
身高（cm）：
体重（kg）：
体重（kg）：
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8.
视力情况
左眼视力：
左眼视力：
右眼视力：
右眼视力：
是否佩戴眼镜：
是否佩戴眼镜：
*
9.
紧急联系人
联系人姓名：
联系人姓名：
与本人关系：
与本人关系：
联系电话：
联系电话：
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10.
是否同意体检
同意
不同意
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