农村老年人社区养老服务需求调查问卷

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1.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
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2.
目前居住状态
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
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3.
主要经济来源（可多选）【多选题】
子女赡养
务农收入
养老金/社保
政府补贴
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4.
你的身体状况
完全自理
需少量帮助（如提重物）
需长期照料（如穿衣、洗澡）
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5.
是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）？
是（请填写病种：）____________
否
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6.
日常家务困难（可多选）：【多选题】
买菜做饭
打扫卫生
洗衣
取水/砍柴
其他_____________
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7.
您最需要的养老服务（按需求程度排序前三项）【最少选择1项】
上门医疗
家政清洁
康复护理
陪同就医
精神陪伴
紧急求助
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8.
对社区养老设施的期望（可多选）【多选题】
老年食堂
日间照料中心
棋牌活动室
康复训练室
图书阅览室
其他_____________
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9.
子女探望频率
每周一次
每月一次
半年一次
一年或更久
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10.
您更倾向的养老方式
在家养老，靠子女照顾
在家养老，社区上门服务
入住养老机构
其他____________
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11.
精神需求最需要满足的方面
有人聊天解闷
参与集体活动
获得尊重
其他__________
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