园洲镇卫生院居民健康信息登记表

       为居民建立健康档案是国家基本公共卫生服务项目中的重要一项,为让大家能及时享受国家相关服务待遇,现需大家认真填写健康基本信息,除了本人需要填写外,同住的家庭成员也需要填写,每人一份,此二维码可以多次扫描识别,登记的信息本中心将严格保密,仅用于建立居民健康档案。
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
身份证号码
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4.
工作单位(如果有工作单位,请填写单位全称)
有▁
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5.
本人电话
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6.
紧急联系人姓名(除本人以外的其他家庭成员)
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7.
紧急联系人电话
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8.
民族(如果是少数名族,请具体填写民族)
少数民族
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9.
文化程度
研究生
大学本科
大学专科和专科学校
中等专业学校
技工学校
高中
初中
小学
文盲或半文盲
不详
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10.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离婚
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11.
药物过敏史【多选题】
青霉素
磺胺
链霉素
头孢
其他
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12.
既往史疾病:(如果有确诊的疾病,请填写具体的确诊日期)【多选题】
高血压,确诊日期:
糖尿病,确诊日期:
冠心病,确诊日期:
慢性阻塞性肺疾病,确诊日期:
恶性肿瘤,确诊日期:
脑卒中,确诊日期:
重性精神疾病,确诊日期:
结核病,确诊日期:
其他法定传染病,确诊日期:
职业病,确诊日期:
其他,名称和确诊日期:
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13.
户籍地址:(户口所在地,例如:XX省xx市xx县xx镇xx村xx组xx号)
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14.
现住址:(具体到门牌号。例如:园洲镇xx小区xx号楼xx单元xx号)

15.
收集人:
建立此居民健康档案后,针对以下不同人群提供针对性的免费服务:1、65岁以上老年人每年免费体检一次,并提供健康指导,每年一次免费的中医体质辨识。2.儿童:建立儿童保健手册(卡),并按要求定期免费进行健康体检,为新生儿进行家庭访视。3、育龄妇女:提供计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等。4、孕产妇:免费产前检查、产中随访及产后家庭访视。5、为家庭成员中高血压、糖尿病进行规范化管理,一年四次免费测量血压、血糖并进行健康指导,65岁以下高血压、糖尿病患者每年一次免费体检。6、慢阻肺患者一年四次免费随访,每年一次免费体检。

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