中班儿童书写能力家长问卷

尊敬的家长:
您好!感谢您抽出宝贵时间参与填写本次儿童学习能力筛查问卷。需要特别说明的是,本问卷仅为初步筛查工具,结果仅供参考,并不能替代专业的医学或心理学诊断。筛查的目的是帮助我们发现孩子可能存在的学习或发展需求,而如果筛查结果显示某些方面存在问题,我们会建议您根据需要寻求专业机构进行进一步的评估和诊断。请您放心,筛查结果并不意味着最终的诊断,仅为后续可能的支持提供参考。祝您和孩子健康、快乐!
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1.

孩子姓名(缩写或昵称)

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2.

出生年月:

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3.
性别
4.
医学/心理诊断【多选题】
ADHD/ADD
发育迟缓/语言迟缓
ASD
感统失调
其他重大疾病史
5.
家庭情况【多选题】
独生子女
有兄弟姐妹
双胞胎
单亲
隔代教养
6.
就读区域
上海市区
上海郊区
上海周边
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7.

孩子跑步是否动作协调,并且能够避开障碍物?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
8.

孩子是否能够完成简单的跳跃动作,例如:单脚跳、双脚跳?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
9.

孩子是否能够独立完成跑步、跳跃等动作,并且能在移动过程中保持身体平衡?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
10.

孩子是否能够正确握笔,并能够画出较为复杂的图形(例如:正方形、五角星等)

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
11.

孩子是否能够模仿写出字母,能够准确写出自己的名字?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
12.

孩子是否能够使用剪刀剪简单的纸张或其他软性材料?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
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13.

孩子是否能够独立穿上简单的衣物(例如:穿袜子、扣扣子等)?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
14.

孩子是否能够与同伴分享玩具并参与集体游戏?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
15.

孩子是否能够主动向同伴打招呼或与人互动?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
*
16.

孩子是否能够在他人面前展示自己的兴趣和爱好(例如:展示自己的作品、分享故事等)?

总是如此
常常
有时候
很少
从不
17.
请您选择希望接收【本次问卷反馈与书写发展建议】的方式【多选题】
文字反馈,请留下邮件或短信接收号码
电话简要沟通,请留下手机号码
其他
18.
如您还有其他关于儿童生长发育或家庭教育指导方面的疑问,欢迎在下方补充说明:
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