术后扩肛调查

尊敬的患儿家属：

您好！

本问卷旨在评估患儿术后扩肛情况的随访，以下从患儿扩肛疼痛感受、扩肛后大便情况以及疾病对家庭各方面的影响程度的分析，请根据您家庭的实际情况，对以下几个方面的影响程度进行评分，请认真阅读每个条目，选择最符合的情况进行评分。
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1.
小朋友的姓名：
*
2.
小朋友的性别：
男
女
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3.
小朋友的年龄：
*
4.
扩肛时间（分钟）：
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5.
现阶段小朋友是否有饮用奶粉补充营养，追赶生长发育：
小佰肽
小佳膳
其他：________
无
一、《疼痛程度评估（Wong - Baker面部表情疼痛量表）》
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6.
扩肛时患儿疼痛评分
0分 无痛（无任何疼痛感觉）
2分 微痛（轻微疼痛，不影响日常活动）
4分 轻度痛（疼痛轻微，可忍受，基本不影响活动）
6分 中度痛（疼痛明显，影响部分日常活动）
8分 重度痛（疼痛强烈，显著影响日常活动）
10分 剧烈痛（疼痛难以忍受，完全影响日常活动）
二、《李正肛门评分量表》
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7.
便意
2分 有
1分 偶有
0分 无
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8.
肛门失禁
4分 无
3分 偶有污粪(1次/1-2周)
2分 经常污粪(1次以上/周)
1分 经常污粪+稀便失禁
0分 完全失禁
三、家庭疾病负担调查问卷（基于FBIS量表）

第一部分：经济负担：请评估疾病对家庭经济方面的影响
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9.
主要照顾患儿人员
父亲
母亲
其他
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10.
患者失去收入
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
11.
其他家庭成员失去收入（因照顾患者等原因）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
12.
患者的疾病相关费用（医疗、康复、药品等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
13.
其他必要开支的增加（交通、营养、看护等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
14.
借款和支用存款
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
15.
推迟原定的家庭活动（如购房、装修、旅行等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第二部分：对家庭日常生活的影响 请评估疾病对家庭日常生活的影响
*
16.
患者不参加工作、学习等正常活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
17.
患者不能帮助照料家务
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
18.
家庭成员的活动被扰乱（因需要照料患者）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
19.
 家庭成员的活动被扰乱（因患者的无理要求或情绪问题）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
20.
家庭成员其他活动被忽视（因时间和精力集中在患者身上）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第三部分：对家庭娱乐活动的影响：请评估疾病对家庭娱乐活动的影响
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21.
 停止正常的娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
22.
 占用其他成员的假日和空闲时间
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
23.
患者不参与娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
24.
取消原定的娱乐活动
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第四部分：对家庭关系的影响：请评估疾病对家庭关系的影响
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25.
 对家庭气氛的不良影响（紧张、压抑等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
26.
 其他成员与患者发生争论
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
27.
减少或停止与朋友或邻居的交往
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
28.
家庭闭守（家庭变得封闭，减少外出）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
29.
其他影响（家庭内部关系，或家庭与亲属、邻居的关系）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
第五部分：对其他成员健康的影响：请评估疾病对其他家庭成员健康的影响
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30.
 任何家庭成员的躯体疾患（因照顾患者而引发或加重）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
*
31.
 其他影响（体重变化、原有疾病加重等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
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32.
对其他成员心理健康的影响（焦虑、压力、情绪问题等）
0分（无影响）
1分（中度影响）
2分（重度影响）
感谢您完成本次问卷！您的回答对我们了解疾病对家庭的影响非常重要。
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