新生儿家庭访视记录表

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1.
姓名：
*
2.
性别
男
女
未说明的性别
未知的性别
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3.
出生日期
*
4.
身份证号
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5.
家庭住址
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6.
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
*
7.
母亲[矩阵文本题]
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8.
出生孕周
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9.
助产机构名称
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10.
出生情况
顺产
胎头吸引
产钳
剖宫产
双多胎
臀位
其他
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11.
Apgar评分
1min
5min
不详
*
12.
畸型
无
有
*
13.
新生儿听力筛查
通过
未通过
未筛查
不详
*
14.
新生儿疾病筛查
未进行
检查均阴性
甲低
苯丙酮尿症
其他遗传代谢病
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15.
新生儿出生体重（kg）
*
16.
目前体重（kg）
*
17.
出生身长（cm）
*
18.
喂养方式
纯母乳
混合
人工
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19.
吃奶量 (mL/次)
*
20.
吃奶次数 次/日
*
21.
呕吐
无
有
*
22.
大便
糊状
稀
其他
*
23.
大便次数 (次/日)
*
24.
体温（℃）
*
25.
心率 (次/分钟)
*
26.
呼吸频率 (次/分钟)
*
27.
面色
红润
黄染
其他
黄疸部位
[多选题]
无
面部
躯干
四肢
手足
*
28.
前囟
29.
cm×cm *
*
30.
前囟
正常
膨隆
*
31.
眼睛
未见异常
异常
*
32.
肢活动度
未见异常
异常
*
33.
耳外观
未见异常
异常
*
34.
颈部包块
无
有
*
35.
鼻
未见异常
异常
*
36.
皮肤
未见异常
*
37.
口腔
未见异常
异常
*
38.
肛门
未见异常
异常
*
39.
心肺听诊
未见异常
异常
*
40.
胸部
未见异常
异常
*
41.
腹部触诊
未见异常
异常
*
42.
脊柱
未见异常
异常
*
43.
外生殖器
未见异常
异常
*
44.
脐带
未脱
脱落
脐部有渗出
其他
*
45.
转诊建议
无
有
请写出原因和机构及科室
指导
[多选题]
喂养指导
发育指导
防病指导
预防伤害指导
口腔保健指导
*
46.
本次访视日期
*
47.
下次随访地点
*
48.
下次随访日期
*
49.
随访医生签名
50.
外观：*
51.
功能：*
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