老年肿瘤患者免疫联合化疗口腔衰弱一般资料调查表


编号：__________

调查时间点：T0

填表说明：

您好！本表用于了解您的基本情况、疾病治疗、生活习惯和健康状况，所有信息仅用于学术研究，严格保密，无任何风险。问卷大约占用您3分钟，请根据实际情况填写，感谢您的配合。


一、社会人口学特征

*
1.
您的年龄：______ 岁
*
2.
性别
男
女
*
3.
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4.
居住方式
城市
乡镇/农村
5.
婚姻状况
已婚
离异/分居
丧偶
未婚
6.
主要照顾者
配偶
子女
其他亲属/护工
无（独居）

二、疾病与治疗

*
7.
肿瘤类型
肺癌
胃癌
结直肠癌
食管癌
乳腺癌
肝胆胰肿瘤
其他______
*
8.
肿瘤分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
9.
 合并基础疾病数量
【多选题】
0 种
1 种
2 种
≥3 种
*
10.
本次联合使用的免疫治疗药物类别
PD-1
PD-L1
其他免疫药物（填写具体药物名称）
*
11.
本次免疫联合化疗中的化疗药物组合类型
1. 紫杉类（紫杉醇 / 白蛋白紫杉醇 / 多西他赛）
2. 铂类（顺铂 / 卡铂 / 奥沙利铂等）
3. 氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨）
4. 紫杉 + 铂联合（TP、DP 等方案）
5. 铂 + 氟尿嘧啶联合（XELOX、FOLFOX 等方案）
6. 其他化疗组合（请备注具体方案名称）
12.
完整免疫联合化疗方案
*
13.
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费/无医保
其他______（请注明）
14.
国家药品集采政策执行情况
非集采品种（原研药/进口药）
集采品种（集采中选的国产仿制药）

三、生活习惯

*
15.
吸烟
否
有（ 吸烟包年）
*
16.
饮酒史
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒（每周＜3次）
经常饮酒（每周≥3次）
*
17.

近3个月是否规律口服维生素制剂

是
否
“规律”指每周≥3天，持续>1个月；包括单一维生素片、复合维生素片或二者联用，不包括仅从食物中摄入
18.
BMI
身高______ cm
身高______ cm
体重______ kg
体重______ kg
BMI=______ kg/m²（由研究者计算）
BMI=______ kg/m²（由研究者计算）
四、功能状态
19.
Barthel指数总分：______分（0~100）（研究者填写）
五、实验室指标
20.
血清白蛋白（Alb）：______ g/L（研究者填写）
21.
NLR = 中性粒细胞计数 ÷ 淋巴细胞计数 = ______（研究者填写）
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