老年住院患者预防跌倒自我管理现状及影响因素调查

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1.
年龄： 岁
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2.
性别：
男
女
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3.
学历:
小学
初中
高中
大学及以上
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4.
月收入（元/月）：
3000以下
3001～5000
5000以上
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5.
户籍所在地：
城镇
农村
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6.
身体状况（自评）：
较好
一般
较差
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7.
有无照顾者：
有
无
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8.
是否有过跌倒经历：
是
否
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9.
害怕跌倒情况：
非常害怕
有点害怕
几乎不害怕
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10.
是否会与同辈进行跌倒预防经验交流：
是
否
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11.
参加健康宣教情况：
经常参加
偶尔参加
几乎不参加
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12.
通过自媒体等自主学习跌倒预防相关知识情况：
经常学习
偶尔学习
从不学习
下面的问题用于反映您在预防跌倒方面的自我管理情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
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13.
环境管理
完全没做到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.保持室内、楼梯光线充足
1.保持室内、楼梯光线充足
2.保持地面干燥，无积水
2.保持地面干燥，无积水
3.能保持房间整齐整洁，无障碍物
3.能保持房间整齐整洁，无障碍物
4.常用生活物品放于高度适宜，易取处
4.常用生活物品放于高度适宜，易取处
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14.
药物管理
完全没做到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.知道所服药物名称和剂量
1.知道所服药物名称和剂量
2.知道所服药物作用和副作用
2.知道所服药物作用和副作用
3.知道避免药物副作用的方法
3.知道避免药物副作用的方法
4.能按时按量服药
4.能按时按量服药
5.知道易跌倒药物的种类，并知道跌倒防范措施
5.知道易跌倒药物的种类，并知道跌倒防范措施
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15.
日常行为习惯管理
完全做不到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.穿合适大小的鞋子，不穿拖鞋
1.穿合适大小的鞋子，不穿拖鞋
2.不穿过长的裤子
2.不穿过长的裤子
3.突然改变体位时动作缓慢
3.突然改变体位时动作缓慢
4.活动或行走时不提重物
4.活动或行走时不提重物
5.坚持并规律的适度运动
5.坚持并规律的适度运动
6.从容安排生活、活动，避免赶时间
6.从容安排生活、活动，避免赶时间
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16.
跌倒自救行为管理
完全做不到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.晚上上厕所保持光线明亮
1.晚上上厕所保持光线明亮
2.选择适宜的助行器
2.选择适宜的助行器
3.外出时有人陪伴
3.外出时有人陪伴
4.上下楼梯注意扶手
4.上下楼梯注意扶手
5.在活动中出现头晕等症状，知道缓慢蹲下或扶物站立
5.在活动中出现头晕等症状，知道缓慢蹲下或扶物站立
6.跌倒时知道应急处置
6.跌倒时知道应急处置
7.知道急救电话及家人电话
7.知道急救电话及家人电话
8.家人处有一把我的钥匙
8.家人处有一把我的钥匙
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17.
危险行为管理
完全做不到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.不会爬到高处拿取东西
1.不会爬到高处拿取东西
2.及时处理家中危险的物品
2.及时处理家中危险的物品
3.不会独自搬重物
3.不会独自搬重物
4.不随意穿拖鞋走动
4.不随意穿拖鞋走动
5.不会极速赶时间
5.不会极速赶时间
6.处理事务时有困难会寻求帮助
6.处理事务时有困难会寻求帮助
7.不会试图完成太多事务导致过度疲劳
7.不会试图完成太多事务导致过度疲劳
8.不会上下楼梯时持重物
8.不会上下楼梯时持重物
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18.
健康信念管理
完全做不到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.跌倒是可防可控的
1.跌倒是可防可控的
2.学习跌倒相关知识、技能是有用的
2.学习跌倒相关知识、技能是有用的
3.平衡训练和适宜活动可以预防跌倒
3.平衡训练和适宜活动可以预防跌倒
4.参与社会活动可以保持身心愉悦
4.参与社会活动可以保持身心愉悦
5.应做好个人危险行为控制
5.应做好个人危险行为控制
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19.
疾病症状管理
完全做不到偶尔做到基本做到大部分做到完全做到
1.学习识别与跌倒相关疾病症状
1.学习识别与跌倒相关疾病症状
2.学习如何控制疾病病情
2.学习如何控制疾病病情
3.康复期遵医嘱增加活跃度直至正常
3.康复期遵医嘱增加活跃度直至正常
4.进食新鲜健康的食物，适量饮水
4.进食新鲜健康的食物，适量饮水
5.寻找合适的运动
5.寻找合适的运动
6.定期门诊复查
6.定期门诊复查
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
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20.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
①一个也没有
②1-2个
③3-5个
④6个或6个以上
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21.
近一年来，您（只选一项）
①远离家人，且独居一室
②住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
③和同学、同事或朋友住在一起
④和家人住在一起
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22.
您与邻居：（只选一项）
①相互之间从不关心，只是点头之交
②遇到困难可能稍微关心
③有些邻居都很关心
④大多数邻居都很关心
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23.
您与同事（只选一项）
①相互之间不关心，只是点头之交
②遇到困难可能稍微关心
③有些同事很关心
下面评估你从家庭成员得到的支持和照顾程度。
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24.
夫妻（恋人）对你的支持和照顾程度？
无
极少
一般
全力支持
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25.
父母对你的支持和照顾程度？
无
极少
一般
全力支持
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26.
儿女对你的支持和照顾程度？
无
极少
一般
全力支持
*
27.
兄弟姐妹对你的支持和照顾程度？
无
极少
一般
全力支持
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28.
其他成员（如嫂子）对你的支持和照顾程度？
无
极少
一般
全力支持
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29.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（若选“①无任何来源”，请勿再选其他选项；其余选项可多选）：【多选题】
①无任何来源
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或非官方组织
H.社会团体等非官方组织
I.其他
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30.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有（若选“①无任何来源”，请勿再选其他选项；其余选项可多选）：【多选题】
①无任何来源
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或非官方组织
H.社会团体等非官方组织
I.其他
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31.
您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)
①从不向任何人诉述
②只向关系极为密切的1-2人诉述
③如果朋友主动询问您会说出来
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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32.
您遇到烦恼时求助方式(只选一项)
①从不向任何人诉述
②只向关系极为密切的1-2人诉述
③如果朋友主动询问您会说出来
④主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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33.
团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织，您(只选一项)
①从不参加
②偶尔参加
③经常参加
④主动参加并积极活动
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