老年人养老服务需求问卷调查

尊敬的叔叔/阿姨:
您好！我们是梧州职业学院老年保健与管理专业的学生，为更好地了解您的服务需求，以便为您提供更贴心的服务，特开展此次调查。请您根据实际情况填写，感谢您的支持！本次调研采用匿名方式，您的回答将被严格保密，仅用于分析和改进我们的服务。非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调研！
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1.您的性别:
A. 男
B. 女
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2.您的年龄是?
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90-99岁
E. 100岁及以上
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3.您目前的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住或成年孙辈一起住
D. 其他（请注明）
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4.您有几个子女:
A. 无
B. 一个
C. 两个
D. 三个以上
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5.您当前的月收入状况?（包括退休金、晚辈赡养费、养老金等）
A. 1000-3000元
B. 3001-5000元
C. 5001-8000元
D. 8001-10000元
E. 10001元以上
F. 无收入
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6.您对自身健康状况总体评价如何?
A. 健康
B. 较健康
C. 失能
D. 半失能
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7.养老生活上，您现在的养老方式?
A. 自行料理
B. 家人照料
C. 聘请保姆照料
D. 依托社区养老服务
E. 入住养老机构
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8.您现在面临养老主要困难是:（）【多选题】
A. 子女不在身边，日常生活无人照料
B. 精神空虚
C. 出行或就医不方便
D. 缺少发挥余热的途径
E.缺乏医疗上门服务
D.在发生紧急情况时，家中无人。
E. 其他（请注明）
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9.您对居家养老服务项目有过了解吗?
A. 非常了解
B. 不太了解
C. 不了解
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10.您最注重养老方面的哪些服务?（可多选）【多选题】
A. 医疗（体验，上门问诊）
B. 护理（身体护理，理发，助浴）
C. 家政（保洁，清洗，收纳，协助重活）
D. 饮食（送餐，个性营养餐，上门做饭）
E.精神慰藉（陪聊，心理咨询）
F.陪伴服务（陪同就医、陪同外出购物）
G.家庭适老化改造服务（防滑、无障碍改造、助行设备等）
H.其他（请注明）
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11.当您选择养老服务时，每月能承受的消费是?
A. 1000元/月以下
B. 1000-3000元/月
C. 3000-5000元/月
D. 5000元/月以上
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12.您对居家养老服务工作有什么意见和建议?
再次感谢您对我们工作的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快!
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