2026年 新表2-3学生重点常见病监测表(幼儿园版)

同学你好:
         我们邀请你填写的问卷是由国家卫生健康委员会主导的《全国学生常见病和健康影响因素监测》调查。本调查旨在掌握我国青少年近视、肥胖等主要常见病情况和影响健康的主要因素,为从国家层面采取有针对性的干预措施,保障和促进青少年健康成长提供数据支持。你所填答的调查都会进行技术处理,保证问卷数据不外泄。请根据自己的真实情况进行填答。
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您的姓名
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所在市
一、学生自填
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1.你的年级
1.1编码4位*
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2.性别
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3.你的民族
汉族
蒙古族
藏族
壮族
回族
满族
维吾尔族
其他
黎族
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4.出生日期:
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5.体检日期:
二、专业人员填写
视力检查结果

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1.戴眼镜类型
1.框架眼镜
2.隐形眼镜
3.夜戴角膜塑形镜
4.不戴镜
     2.裸眼视力(请以5分记录法记录)(请保留一位小数)*
右眼*
左眼*
    3.戴镜视力(请以5分记录法记录)(请保留一位小数)
右眼
左眼         
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填表人/医生签名

                  自动电脑验光结果
          1.球镜 (请保留两位小数)*
右眼 *        转换值          
左眼 *        转换值    
        2.柱镜(散光)(请保留两位小数)
右眼 *        转换值 
左眼 *        转换值
       3.轴位(散光方向)
右眼 *        转换值
左眼 *        转换值
       
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4.其他需要注明的特殊情况:【多选题】
外伤
眼病
其他
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填表人/医生签名
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填表日期:
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