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老年痴呆防治促进行动健康管理信息记录表
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1.
筛查区市
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2.
筛查机构
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3.
筛查医生姓名
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4.
筛查日期
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5.
老年人一般情况
【多选题】
筛查老年人姓名
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筛查老年人电话
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筛查老年人身份证号码
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筛查老年人性别
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筛查老年人年龄
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文化程度
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职业
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婚姻状况
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6.
家族史 (多选)（填表说明：根据患者情况，在选择疾病下的单元格内填写“1”，如选其他，则在对应单元格内填写具体疾病名称）
【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
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7.
身体一般指标及血糖血压血脂情况
【多选题】
1、身高（cm）
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2、体重（kg）
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3、腰围（cm）
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4、体质指数（BMI）
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5、收缩压（mmHg）
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6、舒张压（mmHg）
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7、空腹血糖mmol/L
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8、糖化血红蛋白%
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9、总胆固醇mmol/L
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10、甘油三酯mmol/L
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11、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL）mmol/L
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12、血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL）mmol/L
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8.
现存主要健康问题——脑血管疾病(多选，在选择答案的选项后填1，不选的则空)
【多选题】
未发现
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
其他
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9.
现存主要健康问题——肾脏疾病 (多选，在选择答案的选项后填1，不选择则控制)
【多选题】
未发现
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
其他
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10.
现存主要健康问题——心血管疾病 (多选，在选择答案的选项后面填1，不选的则空)
【多选题】
未发现
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
心前区疼痛
高血压
夹层动脉瘤
动脉闭塞性疾病
其他
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11.
现存主要健康问题——眼部疾病 (多选，在选择答案的选项后填，1，不选的则空着)
【多选题】
未发现
视网膜出血或渗出
视盘水肿
白内障
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12.
现存主要健康问题——神经系统其他疾病 (多选，选择的答案选项后填写1，不选的则空着)
【多选题】
未发现
阿尔茨海默病（老年痴呆）
帕金森病
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13.
现存主要健康问题——其他系统疾病 (多选，在选择答案的选项后填1，不选的则空着)
【多选题】
未发现
糖尿病
慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
恶性肿瘤
老年性骨关节病
14.
简易精神状态量表（MMSE量表）（填表说明：对受试者本人进行访谈，询问以下内容，并根据受试者回答内容进行判断，回答正确的在单元格填写“1”，计1分，回答错误在单元格中填写“0”，不计分。总分为30个问题计分之和）
【多选题】
1、请您告诉我今年的年份？
2、现在是什么季节？
3、今天是几号？（前后差一天都算正确）
4、今天是星期几？
5、现在是几月份？
6、您现在住在哪一省（市）？
7、您现在住在哪一县（区）？
8、您现在住在哪一乡（镇、街道）？
9、您现在是在哪一层楼上？
10、这里是什么地方？（说出具体地点或者单位名称）
11皮球
12国旗
13树木
14“连续减7”测验：100-7是多少？
15再-7
16再-7
17再-7
18再-7
19、现在请您告诉我，刚才我要您记住的那三样东西是什么？皮球
20国旗
21树木
22请问这是什么?-手表
23请问这是什么?-铅笔
24大家齐心协力拉紧绳
25闭眼睛
26用右手拿纸
27将纸对折
28放在大腿上
29请您写一句完整的、有意义的句子
30、画图判定（根据画图结果评定，正确为：2个五边形的图案，交叉处形成一个小四边形）
MMSE量表总分
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15.
转诊情况（注意：如果MMSE复筛结果为正常则不需要填写此表）
【多选题】
1、转诊时间
2、转诊去向
3、是否就诊
4、就诊医疗机构
5、就诊时间
6、诊断结果
16.
随访干预记录表一：饮食状况评估及个性化健康指导
【多选题】
Q16、随访日期
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Q16、随访方式
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Q16_1、您通常一天吃几顿饭？
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Q16_2、通常几口人吃饭？
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Q16_3、大米及制品食用频率
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Q16_4、大米及制品食用量
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Q16_5、小麦面粉及制品食用频率
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Q16_6、小麦面粉及制品食用量
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Q16_7、粗杂粮食用频率
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Q16_8、粗杂粮食用量
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Q16_9、薯类食用频率
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Q16_10、薯类食用量
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Q16_11、豆类及制品食用频率
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Q16_12、豆类及制品食用量
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Q16_13、猪肉、牛、羊等畜肉食用频率
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Q16_14、猪肉、牛、羊等畜肉食用量
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Q16_15、鸡、鸭、鹅等禽肉食用频率
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Q16_16、鸡、鸭、鹅等禽肉食用量
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Q16_17、海产品（鱼虾等）食用频率
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Q16_18、海产品（鱼虾等）食用量
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Q16_19、新鲜蔬菜食用频率
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Q16_20、新鲜蔬菜食用量
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Q16_21、新鲜水果食用频率
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Q16_22、新鲜水果食用量
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Q16_23、含糖碳酸饮料食用频率
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Q16_24、含糖碳酸饮料食用量（每次__ml）
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Q16_25、牛奶酸奶等奶类制品食用频率
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Q16_26、牛奶酸奶等奶类制品食用量（每次__ml）
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Q16_27、蛋类食用频率
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Q16_28、蛋类食用量（每次__个）
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Q16_29、1L规格的油能吃__天
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Q16_30、您认为自己吃盐过多吗？
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Q16_31、健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
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17.
随访干预记录表二：运动及健脑活动状况评估及个性化健康指导
【多选题】
Q17、随访日期
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Q17、随访方式
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Q17_1.最近一周，您是否做过剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？（做过，则回答后2问））
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Q17_1.1 如做过，每周__天
Q17_1.2 如做过，每天__分钟
Q17_2.最近一周，您是否做过适度的体育活动，像是提轻的物品、打太极、老年操、以平常的速度骑车、打双人网球？（不包括走路）（做过，则回答后两问））
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Q17_2.1 如做过，每周__天
Q17_2.2 如做过，每天__分钟
Q17_3.最近一周，您是否做过增加肌肉强度和耐力的运动，例如举重、俯卧撑、平板支撑等？
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Q17_3.1 如做过，每周__天
Q17_3.2 如做过，每天__分钟
Q17_4.最近一周，您是否有几天是步行，像是买菜、散步、遛狗等？
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Q17_4.1 如做过，每周__天
Q17_4.2 如做过，每天__分钟
Q17_5.最近一周，您有__天是坐着的，像是看电视、看手机、喝茶等？
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Q17_5.最近一周，您每天__分钟是坐着的，像是看电视、看手机、喝茶等？
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Q17_6.最近一周，您是否做过一些健脑活动，例如阅读、做手工、打牌、下棋等？
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Q17_6.1 如做过，每周__天
Q17_6.2 如做过，每天__分钟
Q17_7.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难？
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Q17_8.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难？
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Q17_9.过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏？
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Q17_10.一年或更短时间内出现体重下降＞5%？
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Q17_11.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
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18.
随访干预记录表三：吸烟饮酒及睡眠状况评估及个性化健康指导
【多选题】
Q18_随访日期
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Q18_随访方式
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Q18_1.您现在吸烟吗？（选择“3.从不吸”无需回答后两问）
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Q18_1.1 如每天吸，平均每天吸____支
Q18_1.1 如每天吸，吸烟____年
Q18_2.您经常饮酒吗？（选择“3.从不喝酒”无需回答后两问）
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Q18_2.1.若饮酒，您饮酒的频率如何？
Q18_2.2.若饮酒，每次饮酒量为？ ____两
Q18_3.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
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Q19_1.过去一个月每晚基本几点入睡
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Q19_早上几点醒来？
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Q19_1实际睡眠____小时？
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Q19_2.过去一个月是否有入睡困难？
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Q19_3.过去一个月多少天夜里醒来？
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Q19_4.过去一个月多少天维持睡眠困难（包括早醒）？
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Q19_5.睡眠如常，但醒后仍感疲乏或精疲力尽？
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Q19_6.健康指导意见（将选项前的序号填入单元格，多选序号之间用英文逗号区分，如1,3）
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