社区老年人健康需求调查问卷

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1.
您的年龄是？（单选）
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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2.
 您的性别是？（单选）
男
女
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3.
您的居住情况是？（单选）
独居
与兄弟姐妹同住
与家人同住
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4.
近一年，您的身体整体健康状况自评如何？（单选）
非常健康
基本健康，偶有小恙
一般，需长期调理
较差，常感不适
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5.
您是否患有慢性疾病（单选）
是，患有1种
是，患有2种
是，患有3种及以上
否
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6.
您的睡眠质量如何（单选）
入睡较慢，夜间偶尔醒，整体睡眠尚可
睡眠较浅，夜间频繁醒，需借助助眠方式
严重失眠，长期难以入睡或睡眠时长不足4小时
睡眠充足，入睡快，夜间不醒或极少醒
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7.
您的日常饮食情况是?(单选)
饮食规律,营养均衡,清淡为主
饮食基本规律,偶尔挑食或饮食不规律
饮食不规律,常因身体原因进食较少
饮食杂乱,无固定规律
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8.
您目前最需要的社区健康服务是?【多选题】
定期免费健康体检(血压、血糖、血常规等)
慢性病管理服务(用药指导、定期随访)
健康知识讲座(养生、疾病防护、饮食调理等)
上门医疗/护理服务(如换药、基础身体监测)
康复理疗服务(如按摩、康复训练指导)
心理咨询/疏导服务
助餐/配餐服务
紧急救援服务(如一键呼叫、应急救助)
其他
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9.
您希望社区健康服务的开展频率是?(单选)
○每月1次及以上
每季度1次
○每半年1次
○每年1次
D按需提供,有需求时再开展
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10.
您对社区健康服务还有哪些具体的意见或建议?(开放题)
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