大学生睡眠质量对健康状况的影响调查问卷

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1.你的性别
男
女
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2.你的年级
大一
大二
大三
大四
大五
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 3.总体来讲，您的健康状况是 :
非常好
很好
好
一般
差
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4.跟一年前相比 ，您觉得您现在的健康状况是 :
比一年前好多了
比一年前好一些
和一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
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5.以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
有很多限制有一点限制根本没限制
重体力活动（如跑步，举重物，激烈运动等）
重体力活动（如跑步，举重物，激烈运动等）
适度活动（如移动桌子，扫地，做操等）
适度活动（如移动桌子，扫地，做操等）
手提日杂用品（如买菜，购物等）
手提日杂用品（如买菜，购物等）
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰，屈膝，下蹲
弯腰，屈膝，下蹲
步行1500米左右的路程
步行1500米左右的路程
步行800米左右的路程
步行800米左右的路程
步行100米左右的路程
步行100米左右的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
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6.在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？每个问题都回答有或没有
有没有
减少了工作或其他活动的时间
减少了工作或其他活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
想要做的工作或活动的种类受到限制
完成工作或其他活动有困难
完成工作或其他活动有困难
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7.在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题?每个问题都回答有或没有
有没有
减少了工作或其它活动的时间
减少了工作或其它活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
做工作或其它活动不如平时仔细
做工作或其它活动不如平时仔细
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8.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动？
根本没有影响
很少有影响
有中度影响
有较大影响
有极大影响
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9.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗? 请打一个钩
根本没有疼痛
有很轻微疼痛
有中度疼痛
有严重疼痛
有很严重疼痛
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10.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动）？请打一个钩
根本没有影响
有一点影响
有中度影响
有较大影响
有极大影响
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11.以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）请在每一行打一个钩
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有此感觉
您觉得生活充实吗？
您觉得生活充实吗？
您是一个精神紧张的人吗？
您是一个精神紧张的人吗？
您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？
您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？
您觉得平静吗？
您觉得平静吗？
您精力充沛吗？
您精力充沛吗？
您的情绪低落吗？
您的情绪低落吗？
您觉得筋疲力尽吗？
您觉得筋疲力尽吗？
您是个快乐的人吗？
您是个快乐的人吗？
您感觉疲劳吗？
您感觉疲劳吗？
您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友)吗？
您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友)吗？
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12.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案
每一横行只打一个钩
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
我好象比别人容易生病
我好象比别人容易生病
我跟我认识的人一样健康
我跟我认识的人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
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13.近1个月,晚上上床睡觉通常_点钟。
14.近1个月,从上床到入睡通常需要小时*
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15.近1个月,通常早上_点起床。
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16.近1个月,每夜通常实际睡眠 小时(不等于卧床时间)。
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17.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:（对下列问题请选择1个最适合您的答案）
无〈1次/周1-2次/周≥3次/周
入睡困难
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
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18.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量:
(1)很好
(2)较好
(3)较差
(4)很差
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19.近1个月，您用药物催眠的情况：
无
≤1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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20.近1个月，您常感到困倦吗：
无
≤1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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21.近1个月，您做事情的精力不足吗：
没有
偶尔有
有时有
经常有
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