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学生学习与生活情况调查问卷
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填写说明：本问卷用于班主任了解同学们近期的学习、生活和需要的帮助，不是考试，没有标准答案。请根据最近两周的实际情况填写；部分题目涉及个人感受，如不愿回答可选择“暂不回答”。问卷信息仅在必要范围内用于关心和支持；如涉及安全风险，老师可能需要按学校规定寻求专业支持。
1.
1. 你的班级是？
*
2.
2. 你的姓名是？（可选）
*
*
3.
3. 最近两周，你对目前学习节奏的适应情况如何？
很适应
基本适应
有些吃力
很难适应
暂不回答
*
4.
4. 最近一段时间，你的学习状态或成绩是否有明显变化？
进步
基本稳定
有所下降
波动较大
不确定
*
5.
5. 目前学习上最困扰你的是什么？
【多选题】
听课困难
作业压力
考试焦虑
学习动力不足
时间安排
没有明显困扰
其他
*
6.
6. 最近两周，你的睡眠情况如何？
睡得较好
偶尔睡不好
经常睡不好
暂不回答
*
7.
7. 最近两周，你的心情总体如何？
大多愉快平稳
偶尔低落或烦躁
经常低落、紧张或烦躁
说不清
暂不回答
*
8.
8. 最近两周，身体不适或情绪困扰是否影响学习和日常生活？
基本没有
偶尔影响
经常影响
影响很大
暂不回答
*
9.
9. 当感到难受或压力大时，你通常会怎么做？
【多选题】
找朋友倾诉
找家人或老师
运动或兴趣活动
自己调整
刷手机或玩游戏
不知道怎么办
其他
*
10.
10. 在学校里，你是否有可以信任、愿意说心里话的人？
有
有但不常交流
暂时没有
暂不回答
*
11.
11. 最近两周，你与同学或朋友的相处情况如何？
融洽
偶尔有摩擦
经常发生矛盾
感到被排斥或孤立
暂不回答
*
12.
12. 如果在学校遇到困难，你觉得能找到老师或其他成年人帮助吗？
能
不确定
不能
暂不回答
*
13.
13. 近三个月是否发生过让你明显烦恼或难过的事情？
【多选题】
学业或考试压力
与朋友发生矛盾
家庭关系变化
亲友疾病或离世
经济或生活困难
环境变化
没有
其他
暂不回答
*
14.
14. 如果有上述事情，它现在对你的影响如何？
已基本缓解
偶尔还会难受
仍然困扰我
不适用
暂不回答
*
15.
15. 上学日，你平均每天用于娱乐的手机或网络时间大约是？
少于1小时
1—2小时
2—4小时
4小时以上
不方便估计
*
16.
16. 手机、短视频或网络游戏是否影响你的睡眠、学习或与人相处？
没有
偶尔
经常
影响明显
暂不回答
*
17.
17. 你与目前主要照顾你的家人相处得如何？
比较融洽
偶尔有分歧
经常有矛盾
很少交流
暂不回答
*
18.
18. 家中是否有一个你遇到困难时愿意求助的人？
有
不确定
没有
暂不回答
*
19.
19. 目前家庭或生活安排是否给你造成明显压力？
没有
有一点
压力较大
暂不回答
*
20.
20. 如果学校可以提供支持，你最希望获得什么？
【多选题】
学习方法指导
情绪与压力调适
同伴关系帮助
家校沟通协调
生活困难支持
暂不需要
其他
*
21.
21. 你希望班主任近期找你单独聊一聊吗？
希望
都可以
暂时不需要
暂不回答
22.
22. 还有什么是你希望老师知道、但前面没有问到的？（选答）
*
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