二（2）家访问卷

各位家长，请填写一下家访问卷，填写的问卷内容遵守保密原则，感谢配合。
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1.
学生姓名
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2.

请选择参与本次家访的人员。（多选）

【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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3.

学生是否为独生子女。

是
否
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4.
请选择学生的家庭构成。
正常家庭
单亲家庭（高异或父母一方去世）
重组家庭
其他
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5.

学生家庭当前常住成员构成是？

学生、父母一起居住
学生、父母、祖父母一起居住
学生、父亲或母亲其中一方居住
学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住
学生、祖父母一起居住
学生、其他亲属一起居住
暂未了解
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6.

学生是否有自己独立的房间？

有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能。）
有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立。）
与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间。）
与父母／长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住。）
无固定私人空间（在客厅等公共区域居住。）
其他
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7.
学生是否有自己独立的书桌？
有独立专用书桌
与其他家人共用书桌
无专用书桌（借助其他桌子完成作业。）
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8.
学生平时主要由谁照顾？【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
不定期轮流照顾
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9.
近半年内，学生是否遇到过重大变故？【多选题】
无重大变故
家庭成员结构变化
家庭收入稳定性变化
家庭居住环境变化
家庭成员健康变化
遭遇学业挫折
人际支持变化
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10.
平时家庭的亲子互动氛围如何？
家庭积极互动
家庭互动状态常规
家庭存在消极压力迹象
观察受限，无法判断
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11.
近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务？
主动承担力所能及的家务，并形成习惯
需家长要求参与家务，提醒后能完成
对家务较为抗拒或敷衍
完全不参与
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12.
家长对学生的学业成绩期待程度如何？
期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源。）
期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注。）
期待适中（取和力相匹配的成绩，不施加过多压力。）
期待较低（对学业全不要视，只关注是否完成基本学习任务。）
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13.

近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促？

家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等。）
家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等。）
家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等。）
学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等。）
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14.

近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长？

有兴趣且持续投入
有兴趣但目前搁置
无明确兴趣
家长强加兴趣
家长不清楚
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15.

近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长？

合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐。）
轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐。）
中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐。）
重度使用（上学日＞2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐。）
无监管随意使用，不清楚使用时长
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16.

近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束？

严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒
需家长督促暂停使用
常使用超时且引发冲突
无监管随意使用
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17.
近一个学期，学生平时睡眠情况如何？
充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时。）
轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时。）
严重不足（小学＜8小时，初中＜7小时，高中＜6小时。）
波动极大（单日差异＞2小时。）
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18.

近一个学期，学生身体健康情况如何？

健康良好，体力充沛
需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等。）
存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等。）
未掌握信息
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19.
家长是否了解学生近一个学期的心理状态？
学生情绪积极稳定
轻微情绪波动，可自我调整
明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）
明显情绪困扰，未向外求助
存在危机信号，需重点关注
对学生心理状态不够了解
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20.

近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何？

稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动。）
浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友。）
同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往。）
同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾。）
不了解
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21.

家长在教育学生时主要采用哪种方式？

权威型（回应较强，关心孩子想法，积极沟通；要求较高，明确立规矩、讲道理。）
专制型（回应较少，忽略孩子想法和感受；要求较高，要求严格，强调服从。）
溺爱型（回应较强，对孩子有求必应；要求较低，基本不管束、不提要求。）
忽视型（回应较少，对孩子关心少、过问少；要求较低，缺乏引导和约束。）
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22.

近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑？

【多选题】
无教育困惑
学生学习规划、学习行为等困惑
学生沉迷手机等电子产品
学生情绪管理能力相关困惑
学生存在自残自伤等行为
学生有拒学休学等想法或行为
学生有精神科医生诊断且在服药
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23.
与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的？
能够理性协商（表达自己的观点接受合理结果。）
较为消极回避（如，回房间拒绝沟通。）
情绪有对抗（如，大声争吵、哭闹等。）
存在极端行为（如，暴力破坏或冲动行为威胁父母等。）
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24.

学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助？（多选）

【多选题】
父母或其他长辈
老师
兄弟姐妹
同龄好友
网友
没有倾诉
不了解
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25.
家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持？（多选）【多选题】
学业发展支持
心理健康支持
行为管控支持
帮扶资源支持
特长发展支持
家庭教育支持
未提及需要支持
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26.
家长还需要和学校或老师沟通的主要问题
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27.
学生妈妈工作单位，联系方式
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28.
学生爸爸工作单位，联系方式
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