幼儿睡前焦虑家长问卷

一、基本信息
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1. 幼儿年龄:【单选】
3岁
4岁
5岁
其他_______【填空题】
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2. 幼儿所在班级:【填空题】（如:中1班）
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3. 您与幼儿的关系:【单选】
父母
祖父母/外祖父母
其他照料者_______【填空题】
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4. 家庭固定睡前时间段:【单选】
19:30-20:30
20:30-21:30
21:30以后
无固定时间
二、幼儿睡前焦虑现状调查
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1. 孩子睡前是否出现以下表现?【多选】【多选题】
哭闹/抗拒上床
频繁要求家长陪伴（分离焦虑）
怕黑/怕想象中的怪物
入睡时长超过30分钟
频繁夜醒
啃咬玩具/手指等安抚行为
无明显焦虑表现
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2. 上述焦虑表现的发生频率:【单选】
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少出现
从不出现
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3. 您目前常用的睡前安抚方式有哪些?【多选】【多选题】
读普通绘本/讲故事
轻拍/抚摸陪伴
播放白噪音/睡前音乐
看动画/听故事音频
其他_______【填空题】
三、互动绘本接受度与预期
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1. 您是否愿意尝试带触摸/翻页机关的互动式绘本作为孩子睡前安抚工具?【单选】
非常愿意
愿意
不确定
不愿意（请说明原因:_______）【填空题】
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2. 您对《魔法晚安书》缓解孩子睡前焦虑的预期效果:【单选】
显著改善
有所改善
不确定
效果不大
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3. 您希望互动式睡前绘本具备哪些特点?【多选】【多选题】
画面柔和温馨
互动环节简单易操作
情节简短易懂
带有睡前仪式感设计
可亲子共同参与
其他_______【填空题】
四、建议
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1. 您孩子睡前焦虑最让您困扰的具体表现是什么?【填空题】
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2. 您对家园一起开展幼儿睡前情绪安抚工作有什么建议?【填空题】
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