哮喘控制测试量表（ACT评分）

请您根据过去4周的体验和感觉，回答以下问题，并在相应的方框内打勾。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
请选择日期
*
5.
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？（包括正常睡眠、外出行动、学习工作等）
所有时间
大多数时间
有些时候
很少时候
没有
*
6.
在过去的4周内，您有多少次呼吸困难？
每天不止1次
每天1次
每周3-6次
每周1-2次
完全没有
*
7.
在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
每周≥4晚
每周2-3晚
每周1次
1-2次
没有
*
8.
在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗？(如沙丁胺醇)
每天≥3次
每天1-2次
每周2-3次
每周≤1次
没有
*
9.
您如何评价过去4周内，哮喘控制情况？
没有控制
控制很差
有所控制
控制很好
完全控制
*
10.
哮喘重度急性发作——因哮喘症状所用的全身性激素治疗的次数
无
有
*
11.
因哮喘症状所致急诊就诊/住院次数
无
有
*
12.
.哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等)：
糖皮质激素（如强的松）：
*
13.
.哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等)：
支气管舒张剂(如万托林):
*
14.
哮喘维持治疗的药物的使用情况(药物名称用法及剂量、使用原因、开始日期、结束日期、是否继续用药等)：
其他：
问卷星提供技术支持
举报