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风味感知障碍量表
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风味感知是一种复合感觉,与嗅觉、味觉、视觉、听觉、触觉、三叉神经感觉等相关,在进食过程中综合形成人们对于食物的总印象。近年来,有临床案例表明,味嗅觉障碍的病人常会出现对食物常规味道的感觉障碍,如感觉性质异常(感觉扭曲、感觉错误认知),或感受灵敏度降低。本问卷旨在通过临床统计,探究风味感知障碍的类型、程度、及对生活质量和心理健康的影响,明确其与临床已知嗅觉、味觉障碍间是否存在相关性,为后续研究和临床治疗提供方向和可能性。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
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4.
您是否有基础疾病(高血压、糖尿病、高血脂、肾病、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等)?
是
否
*
5.
您是否曾有过鼻部或头部外伤?
是
否
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6.
您是否近期有过呼吸道病毒感染(新冠、甲流、乙流等)?
是
否
*
7.
您是否有嗅觉减退的情况?
是
否
不能确定
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8.
您是否有味觉减退的情况?
是
否
不能确定
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9.
您是否有对食物味道感觉的异常(主食、饮品、油炸食物、肉类、蛋白质类食物、蔬菜、水果等)?
是
否
不能确定
*
10.
您是否觉得有主食的味道异常?
是
否
不能确定
*
11.
您觉得有几种主食味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
12.
您是否觉得有饮品的味道异常?
是
否
不能确定
*
13.
您觉得有几种饮品味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
14.
您是否觉得有油炸食物的味道异常?
是
否
不能确定
*
15.
您觉得有几种油炸食物味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
16.
您是否觉得有肉类的味道异常?
是
否
不能确定
*
17.
您觉得有几种红肉味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
18.
您觉得有几种白肉味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
19.
您是否觉得有蛋类食物的味道异常?
是
否
不能确定
*
20.
您觉得有几种蛋类食物味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
21.
您是否觉得有蔬菜的味道异常?
是
否
不能确定
*
22.
您觉得有几种蛋类食物味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
*
23.
您是否觉得有水果的味道异常?
是
否
不能确定
*
24.
您觉得有几种水果味道有异常?
1-3种
4-6种
大于6种
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25.
除以上提及的食物外,还存在其他食物味道异常?
是
否
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26.
上述食物味道中您是否存在某一项食物味道异常?
是
否
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27.
从出现风味感知障碍以来,您的体重是否有下降?
没有下降
下降≤2 kg
下降2~5 kg
下降大于5 kg
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28.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得无法放松自己?
很少
偶尔
经常
持续
*
29.
从出现风味感知障碍以来,您是否担心这种情况无法被治愈?
很少
偶尔
经常
持续
*
30.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得对生活的兴趣减退?
很少
偶尔
经常
持续
*
31.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得自己闷闷不乐,情绪低沉?
很少
偶尔
经常
持续
*
32.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得风味感知可以得到改善?
很少
偶尔
经常
持续
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33.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得自己目前的行动是有益于风味感知恢复的?
很少
偶尔
经常
持续
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34.
从出从出现风味感知障碍以来,您是否担心别人知道您存在风味感知障碍?
很少
偶尔
经常
持续
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35.
从出现风味感知障碍以来,您是否减少了外出就餐的频率?
很少
偶尔
经常
持续
*
36.
从出现风味感知障碍以来,您是否对以往感兴趣的食物的兴趣发生改变?
很少
偶尔
经常
持续
*
37.
从出现风味感知障碍以来,您是否担心自己不能发现食物变质情况?
很少
偶尔
经常
持续
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38.
从出现风味感知障碍以来,您是否觉得目前遇到的大部分问题都是因为风味感知障碍带来的?
很少
偶尔
经常
持续
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