风味感知障碍量表

风味感知是一种复合感觉,与嗅觉、味觉、视觉、听觉、触觉、三叉神经感觉等相关,在进食过程中综合形成人们对于食物的总印象。近年来,有临床案例表明,味嗅觉障碍的病人常会出现对食物常规味道的感觉障碍,如感觉性质异常(感觉扭曲、感觉错误认知),或感受灵敏度降低。本问卷旨在通过临床统计,探究风味感知障碍的类型、程度、及对生活质量和心理健康的影响,明确其与临床已知嗅觉、味觉障碍间是否存在相关性,为后续研究和临床治疗提供方向和可能性。
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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的性别
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4.
您是否有基础疾病(高血压、糖尿病、高血脂、肾病、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等)?
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5.
您是否曾有过鼻部或头部外伤?
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6.
您是否近期有过呼吸道病毒感染(新冠、甲流、乙流等)?
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7.
您是否有嗅觉减退的情况?
不能确定
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8.
您是否有味觉减退的情况?
不能确定
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9.
您是否有对食物味道感觉的异常(主食、饮品、油炸食物、肉类、蛋白质类食物、蔬菜、水果等)?
不能确定
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10.
您是否觉得有主食的味道异常?
不能确定
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12.
您是否觉得有饮品的味道异常?
不能确定
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14.
您是否觉得有油炸食物的味道异常?
不能确定
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16.
您是否觉得有肉类的味道异常?
不能确定
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19.
您是否觉得有蛋类食物的味道异常?
不能确定
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21.
您是否觉得有蔬菜的味道异常?
不能确定
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23.
您是否觉得有水果的味道异常?
不能确定
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25.
除以上提及的食物外,还存在其他食物味道异常?
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26.
上述食物味道中您是否存在某一项食物味道异常?
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