耳鸣问卷调查1（试服第14天）

本问卷仅供此次一然内部人群试服使用
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
联系电话
*
5.
耳鸣让你的注意力下降了吗？
是
否
有时
*
6.
耳鸣的响声，让你难以听到别人的讲话吗？
是
否
有时
*
7.
耳鸣让你感到生气吗？
是
否
有时
*
8.
耳鸣让你感到困惑吗？
是
否
有时
*
9.
耳鸣让你感到绝望吗？
是
否
有时
*
10.
耳鸣让你产生很多抱怨吗？
是
否
有时
*
11.
耳鸣让你夜间入睡困难吗？
是
否
有时
*
12.
你感觉到无法摆脱耳鸣吗？
是
否
有时
*
13.
耳鸣影响你参与社会活动了吗？（如外出看电影）
是
否
有时
*
14.
耳鸣让你有挫折感吗？
是
否
有时
*
15.
耳鸣让你感到自己得了严重疾病吗？
是
否
有时
*
16.
耳鸣让你难以享受到生活的乐趣吗？
是
否
有时
*
17.
耳鸣影响了你的工作或你的日常生活吗？
是
否
有时
*
18.
耳鸣让你发现自己常常易怒吗？
是
否
有时
*
19.
耳鸣让你阅读困难吗？
是
否
有时
*
20.
耳鸣让你心烦吗？
是
否
有时
*
21.
你感觉到耳鸣让你与家人和朋友的关系紧张吗？
是
否
有时
*
22.
你发现难以将注意力从耳鸣转移到其他事情上吗？
是
否
有时
*
23.
你感觉到无法控制自己的耳鸣吗？
是
否
有时
*
24.
耳鸣让你常感觉疲惫吗？
是
否
有时
*
25.
耳鸣让你感到压抑吗？
是
否
有时
*
26.
耳鸣让你感到焦虑吗？
是
否
有时
*
27.
你感到不再能应付你的耳鸣了吗？
是
否
有时
*
28.
当你紧张时，耳鸣会加重吗？
是
否
有时
*
29.
耳鸣让你感到心神不宁吗？
是
否
有时
问卷星提供技术支持
举报