HPV感染相关行为与生活方式评估问卷

该问卷主要用于评估HPV感染相关的行为与生活方式，请您根据实际情况选择最适合的选项。您的答案将被机密保存，请放心作答。
第一部分 一般资料问卷
*
1.
年龄
请填写您的年龄（单位：岁）
*
2.
受教育水平
博士
硕士
本科
大专
中专和中技
技工学校
高中
初中
小学
文盲与半文盲
*
3.
职业
学生
无业：家庭主妇、退休人士、其他
在职人员：农民
在职人员：工人（直接参加生产）
在职人员：商业、服务业、娱乐业的普通工作者
在职人员：个体劳动者、小商小贩、做小生意、推销
在职人员：职员、坐办公室的人、白领、警察
在职人员：科技人员、教师、研究员、文艺界、传媒广告业
在职人员：各种企业家：经理、厂长、老板（包括网店老板，微商）等
在职人员：公务员
在职人员：其他
*
5.
收入水平
1000元以下
1000～3000元
3000～5000元
5000～10000元
10000～30000元
30000～100000元
100000元以上
*
6.
当前是否贫血
是
否
*
7.
是否有生殖道感染疾病史
是
否
*
8.
当前是否患内分泌疾病
是
否
*
9.
当前是否患有代谢疾病
是
否
*
10.
是否有肿瘤疾病史
是
否
*
11.
是否有直系亲属罹患肿瘤
是
否
*
12.
是否具有确诊的精神疾病
是
否
*
13.
婚姻状态
从未结婚
同居
已婚
丧偶
离婚或分居
*
14.
生育史
生育次数
生育次数
流产次数
流产次数
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15.
第一次性生活年龄
14岁或以下
15-18岁
19-24岁
25-29岁
30岁或以上
不确定
*
16.
过去6个月内性伴侣数量
没有
1-3位
多于3位
*
17.
过去7-12个月内性伴侣数量
没有
1位
2-3位
多于3位
*
18.
到目前为止性伴侣总数
没有
1位
2位
3-5位
多于5位
*
19.
避孕方式
无措施
避孕套
节育器
绝育术
其他
*
20.
避孕套使用情况
一半以下
一半以上
每次都用
*
21.
HPV疫苗注射情况
有
无
*
22.
同房前后清洗外阴频率
每次
偶尔
无
*
23.
换洗内裤次数
3次/周及以上
3次/周以下
*
24.
在家之外洗澡次数
3次/周及以上
3次/周以下
*
25.
吸烟情况
无
≤5支/天
＞5支/天
*
28.
共同生活者吸烟情况
不，从未吸烟
是，在屋里吸
是，不在屋里吸
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