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老年人的身体健康与心理需求调查
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尊敬的长者，您好，为了更好地了解您的身体健康状况与心理需求，提供针对性的健康指导与服务，我们特邀您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的基本身体健康状况和心理状态，所有信息将严格保密，仅用于调查研究。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
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2.
年龄
60-74岁
75-84岁
85岁及以上
*
3.
您目前的居住状况是
独居
与配偶同住
与子女或孙辈同住
居住在养老机构
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4.
您是否患有慢性疾病（可多选）
【多选题】
无任何慢性病
高血压
糖尿病
高血脂
心脑血管疾病
骨关节疾病、腰腿痛
呼吸系统疾病
其它
*
5.
近一个月身体不适情况（头晕、乏力、疼痛、胸闷等）
几乎没有
偶尔出现
经常出现
长期身体不适
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6.
您生病、身体不适时的处理方式
及时就医检查
社区诊所就诊
自行买药处理
选择忍耐、不就医
*
7.
您是否希望社区或医疗机构提供上门的健康检查或康复指导服务？
非常需要
可有可无
不需要
*
8.
您的日常饮食习惯偏向于
清淡易消化
喜食油腻或重口味
荤素搭配均匀
*
9.
您的睡眠质量
睡眠质量好，入睡快、少起夜
一般，偶尔失眠、易醒
经常失眠，早醒、多梦
严重睡眠障碍
*
10.
您最近一个月心情总体状态
轻松愉悦，心态很好
平稳正常，无明显情绪波动
偶尔烦躁、低落
经常焦虑、压抑、不开心
*
11.
您平时的精神娱乐生活（可多选）
A 看电视、刷手机
B 散步、广场舞、运动
C 与人聊天、串门社交
D 下棋、打牌、兴趣爱好
E 几乎没有娱乐活动
【多选题】
看电视、刷手机
散步、广场舞、运动
与人聊天
下棋、打牌
几乎没有娱乐活动
其它
*
12.
您是否经常感到孤独、无人陪伴
从不
偶尔
经常
总是感到孤独
*
13.
家人对您的关心陪伴情况
陪伴多，关心充足
一般，偶尔关心
缺少陪伴
几乎无人关心陪伴
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14.
您是否需要心理疏导、情绪关怀服务
非常需要
偶尔需要
不太需要
完全不需要
*
15.
对于改善目前的身体状况（缓解疼痛、增强体力），您最迫切的需求是什么？
*
16.
对自己晚年心理状态，最大的期盼是什么？
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老年人的身体健康与心理需求调查
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