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亲子活动健康情况调查表（5.26）
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尊敬的家长：您好！为筑牢亲子活动疫病防控安全防线，全面保障您和宝宝的身体健康与生命安全，精准做好活动期间的健康防护与应急准备工作，请您务必如实填写以下信息。感谢您的理解与配合！
一、婴幼儿基本信息
*
1.
宝宝姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
家长联系电话
二、婴幼儿健康状况调查
*
5.
既往病史：是否患有以下疾病
【多选题】
无任何既往病史
先天性心脏病
哮喘
癫痫
过敏史
贫血
佝偻病
反复呼吸道感染
其他
6.
过敏史具体过敏原
7.
其他既往病史
*
8.
疫苗接种情况：是否按国家免疫规划完成0-3岁对应疫苗接种
是，已完成全部应接种疫苗
否
9.
未接种疫苗原因
10.
未接种疫苗名称
*
11.
近期健康状况（活动前7天内）是否出现以下症状
【多选题】
无任何不适症状
发热（体温≥37.3℃）
咳嗽
流涕
咽痛
呕吐
腹泻
皮疹
精神萎靡
食欲不振
其他不适
12.
其他不适症状描述
*
13.
近期是否曾前往医院就诊或服药
否
是
*
14.
特殊健康护理需求（如需要）
例如：避免剧烈运动等
三、家长健康状况调查
*
15.
参与活动家长信息
家长姓名
家长姓名
与宝宝关系
与宝宝关系
*
16.
近期健康状况（活动前7天内）
无任何不适症状
有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等症状
17.
若出现症状，具体情况为：
*
18.
是否有传染病
否
是
19.
传染病名称
*
20.
近14天是否有传染病接触史
否
是
21.
传染病接触史名称
*
22.
是否有精神类疾病或重大健康隐患
否
是
四、家庭健康相关信息
*
23.
共同居住家庭成员中近14天内是否有确诊或疑似传染病患者
否
是
*
24.
传染病患者信息
疾病名称
疾病名称
患者与宝宝关系
患者与宝宝关系
*
25.
家庭近期是否有境外或国内中高风险地区旅居史（活动前14天内）
否
是
26.
旅居史信息
旅居地点
旅居地点
返回时间
返回时间
五、承诺与声明
1.本人已仔细阅读并充分理解本调查表全部内容，承诺所填写信息真实、准确、完整，无任何隐瞒或虚假陈述。
2.如因隐瞒健康状况、行程信息或提供虚假信息导致疫病传播、扩散等不良后果，本人愿意承担相应的法律责任及一切经济损失。
3.若活动期间本人或宝宝出现不适症状，将第一时间告知活动组织方，并配合做好应急处置。
*
27.
家长签名及日期
家长签名
家长签名
日期
日期
评价对象得分
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亲子活动健康情况调查表（5.26）
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