儿童健康与行为发展调查问卷-家长版

1.1 孩子姓名:*

1.2 住院号/门诊号:*

1.3 孩子出生年月:年月日*

1.4 孩子年级:*

1.5 孩子身高:厘米（cm）; 体重:公斤（kg）*

3. 您的家庭类型:

核心家庭（仅与父母亲同住）

大家庭（父母、祖父母等一起同住）

没有和父母亲住在一起

单亲家庭（只与双亲之一同住，包括祖父、父亲和孩子）

其他:______________

4. 孩子为独生子女？

是

否，家中一共____个孩子，排行____

7. 父母婚姻状况:

在婚

离婚

一方去世

其他

8. 孩子的入睡时间:

30分钟内

30分钟-1小时

超过1小时

9. 孩子的每天睡眠时间:

大于7小时

少于7小时

12. 以下我们将就您的孩子的一般表现，其中涉及情绪、行为、多动等方面。请根据您孩子过去六个月的行为来回答，选择点击相应的选项。为了得到充分的信息，请务必回答每一道题目。

	不符合	有点符合	完全符合
1. 能体谅到别人的感受
1. 能体谅到别人的感受
2. 不安定、过分活跃、不能长久安静
2. 不安定、过分活跃、不能长久安静
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
3. 经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
4. 很乐意与别的小孩分享东西(糖果、玩具、铅笔等)
5. 经常发脾气或大吵大闹
5. 经常发脾气或大吵大闹
6. 颇孤独，比较多自己玩
6. 颇孤独，比较多自己玩
7. 一般来说，比较顺从，通常是大人要求的都肯做
7. 一般来说，比较顺从，通常是大人要求的都肯做
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑
8. 有很多担忧，经常表现出忧虑
9. 如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
9. 如果有人受伤、不舒服或是生病，都很乐意提供帮助
10. 经常的坐立不安或躁动
10. 经常的坐立不安或躁动

	不符合	有点符合	完全符合
11. 至少有一个好朋友
11. 至少有一个好朋友
12. 经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
12. 经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣
13. 经常不高兴、情绪低落或哭泣
14. 一般来说，被别的小孩喜欢
14. 一般来说，被别的小孩喜欢
15. 容易分心，注意力不集中
15. 容易分心，注意力不集中
16. 在新的情况下，会紧张或粘住大人，容易失去信心
16. 在新的情况下，会紧张或粘住大人，容易失去信心
17. 对年纪小的小孩和善
17. 对年纪小的小孩和善
18. 经常撒谎或欺骗
18. 经常撒谎或欺骗
19. 受别的小孩作弄或欺负
19. 受别的小孩作弄或欺负
20. 经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
20. 经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
21. 做事前会想清楚
21. 做事前会想清楚
22. 会从家里、学校或其他地方偷东西
22. 会从家里、学校或其他地方偷东西
23. 跟大人相处比跟小孩相处融洽
23. 跟大人相处比跟小孩相处融洽
24. 对很多事物感到害怕，容易受惊吓
24. 对很多事物感到害怕，容易受惊吓
25. 做事情能做到底，注意力持久
25. 做事情能做到底，注意力持久

13. 您的孩子是否经历或目睹过对他/她或其他人造成严重伤害或有伤害性威胁的事件？请检查以下所有的事件以及事件发生时的年龄。在□中打勾（√），如经历过，则注明年龄。

	没有经历过	亲身经历	目击过
1、自然灾害，如：飓风、洪灾、雷雨风暴、地震等。
1、自然灾害，如：飓风、洪灾、雷雨风暴、地震等。
2、严重的事故，如：交通事故、火灾、爆炸、溺水等。
2、严重的事故，如：交通事故、火灾、爆炸、溺水等。
3、严重的疾病，如：恶性疾病/严重外伤/重大手术等住院治疗、
3、严重的疾病，如：恶性疾病/严重外伤/重大手术等住院治疗、
进急诊科看望病人和/或受到侵入性医学检查（打针输液、插
进急诊科看望病人和/或受到侵入性医学检查（打针输液、插
管、骨髓穿刺、胸腹腔穿刺等）。
管、骨髓穿刺、胸腹腔穿刺等）。
4、受到陌生人的暴力攻击，如：暴力殴打、抢劫、持凶器威胁。
4、受到陌生人的暴力攻击，如：暴力殴打、抢劫、持凶器威胁。
5、家庭中有严重暴力，如：被殴打、被拳打脚踢。
5、家庭中有严重暴力，如：被殴打、被拳打脚踢。
6、被拘禁，如：被绑架、被当做人质等。
6、被拘禁，如：被绑架、被当做人质等。
7、性侵犯，如：强奸或被强迫地进行性接触。
7、性侵犯，如：强奸或被强迫地进行性接触。
8、身心折磨，如：饥饿或连续数日不允许睡觉。
8、身心折磨，如：饥饿或连续数日不允许睡觉。

	没有经历过	亲身经历	目击过
9、躯体虐待。
9、躯体虐待。
10、情感虐待，如：被冷落、被抛弃、很少得到父母的关注。
10、情感虐待，如：被冷落、被抛弃、很少得到父母的关注。
11、被动物攻击，如：被狗/猫/鸡/鹅咬伤或抓伤。
11、被动物攻击，如：被狗/猫/鸡/鹅咬伤或抓伤。
12、父母离异或因感情不合而分居，父/母离家出走。
12、父母离异或因感情不合而分居，父/母离家出走。
13、亲友患急重病。
13、亲友患急重病。
14、一个对自己很重要的人/宠物的死亡，如：事故、自杀、谋杀。
14、一个对自己很重要的人/宠物的死亡，如：事故、自杀、谋杀。
15、目睹其他人被打、受到严重伤害、被杀。
15、目睹其他人被打、受到严重伤害、被杀。
16、看到新闻报道的重大灾难。
16、看到新闻报道的重大灾难。
17、生活在不安全的社区（常有聚众斗殴）。
17、生活在不安全的社区（常有聚众斗殴）。
18、转学或休学。
18、转学或休学。

	没有经历过	亲身经历	目击过
19、经常搬家，5年内搬家次数≥4次。
19、经常搬家，5年内搬家次数≥4次。
20、预期的评选，如：班干部、三好学生落选。
20、预期的评选，如：班干部、三好学生落选。
21、受到严厉的批评或处分。
21、受到严厉的批评或处分。
22、长期远离家人，不能团聚。
22、长期远离家人，不能团聚。
23、与老师关系紧张。
23、与老师关系紧张。
24、经常被同学欺负、经常被拒绝参加活动。
24、经常被同学欺负、经常被拒绝参加活动。

14、是否经历过除上述事件外其他造成显著精神负担的事件？（如没有请填“无”）

15. 以下是一组描述孩子有时在恐惧事件发生后立即出现的情绪或行为（或是他/她在事后恢复意识后）, 每一条目都描述了你孩子在事件发生后立即出现的行为，如果是“很真实”请圈2，如果是“较真实”请圈1，如果“不真实”请圈0。请尽可能地回答每一条目，即使有些条目似乎不适合你的孩子。如果孩子经历了不止一件事件，就选择使他/她最痛苦的事件。

	0不真实	1较真实	2很真实
1、孩子感到害怕（极度焦虑或恐惧）。
1、孩子感到害怕（极度焦虑或恐惧）。
2、孩子感到惊恐（极度反感、厌恶或自责、羞耻感）。
2、孩子感到惊恐（极度反感、厌恶或自责、羞耻感）。
3、孩子感到无助。
3、孩子感到无助。
4、孩子的行为变得容易激怒。例如，他/她的行为变得多动、冲动或难以控制。
4、孩子的行为变得容易激怒。例如，他/她的行为变得多动、冲动或难以控制。
5、孩子的行为变得紊乱。例如，他/她的行为变得非比寻常、不可理喻。
5、孩子的行为变得紊乱。例如，他/她的行为变得非比寻常、不可理喻。

16. 以下是一组描述你孩子行为的问题。每一条目都描述了你孩子现在或最近1个月中的情况，如果“经常”请圈2，如果“有时”请圈1，如果“从不”请圈0。请尽可能地回答每一条目，即使有些条目似乎不适合你的孩子。“那件事”指的是你上面描述过的最紧张的经历。

	从不	有时	经常
1、孩子诉说想起那（某）件事就不舒服。
1、孩子诉说想起那（某）件事就不舒服。
2、孩子容易受惊吓，如，听到突如其来的大声响就跳起来。
2、孩子容易受惊吓，如，听到突如其来的大声响就跳起来。
3、提到那（某）件事孩子就不安。
3、提到那（某）件事孩子就不安。
4、孩子显得麻木或与他/她的感受有距离（隔阂）。
4、孩子显得麻木或与他/她的感受有距离（隔阂）。
5、孩子回避做令他/她想起那（某）件事的事情。
5、孩子回避做令他/她想起那（某）件事的事情。
6、孩子容易发怒或生气。
6、孩子容易发怒或生气。
7、孩子难以回忆起那（某）个事件的细节。
7、孩子难以回忆起那（某）个事件的细节。
8、孩子难以入睡难或持续睡着（不容易醒）。
8、孩子难以入睡难或持续睡着（不容易醒）。
9、孩子与其他人疏远或分离（不亲近）。
9、孩子与其他人疏远或分离（不亲近）。
10、孩子与朋友、同伴和老师相处有困难。
10、孩子与朋友、同伴和老师相处有困难。

	从不	有时	经常
11、孩子显得行为退化。例如，吸吮手指、尿床、咬指甲、要跟大人睡。
11、孩子显得行为退化。例如，吸吮手指、尿床、咬指甲、要跟大人睡。
12、孩子诉说感觉好像那（某）件事又再次发生。
12、孩子诉说感觉好像那（某）件事又再次发生。
13、孩子坐立不安，不能安静地坐着。
13、孩子坐立不安，不能安静地坐着。
14、孩子回避令他/她想起那（某）件事的场所。
14、孩子回避令他/她想起那（某）件事的场所。
15、孩子与家人相处有困难。
15、孩子与家人相处有困难。
16、孩子显得对他/她应该知道的事情也糊涂、弄不清了。
16、孩子显得对他/她应该知道的事情也糊涂、弄不清了。
17、孩子看上去紧张。
17、孩子看上去紧张。
18、孩子看上去恍惚、发呆。
18、孩子看上去恍惚、发呆。
19、孩子的举止好像那（某）件事又正在发生似的。
19、孩子的举止好像那（某）件事又正在发生似的。
20、孩子记不住时间，他/她可能变得将一天里的时间、一周里的日子或有些事发生的真实时间搞混、弄不清。
20、孩子记不住时间，他/她可能变得将一天里的时间、一周里的日子或有些事发生的真实时间搞混、弄不清。

	从不	有时	经常
21、孩子回避说起那（某）件事。
21、孩子回避说起那（某）件事。
22、孩子诉说做了噩梦。
22、孩子诉说做了噩梦。
23、孩子当想起那（某）件事时就诉说躯体不适。例如，头痛、肚子痛、恶心、呼吸困难。
23、孩子当想起那（某）件事时就诉说躯体不适。例如，头痛、肚子痛、恶心、呼吸困难。
24、孩子难以完成家庭作业或家务这类活动。
24、孩子难以完成家庭作业或家务这类活动。
25、孩子玩与那（某）件事有关的游戏（孩子用玩具、游戏、绘画或其他娱乐活动
25、孩子玩与那（某）件事有关的游戏（孩子用玩具、游戏、绘画或其他娱乐活动
表达曾经发生在他/她身上的事情。
表达曾经发生在他/她身上的事情。
26、孩子显得动作迟缓，他/她要花较长时间才做出反应。
26、孩子显得动作迟缓，他/她要花较长时间才做出反应。
27、孩子诉说他/她的环境与过去不同。例如，他/她诉说东西看上去或听上去有不同。
27、孩子诉说他/她的环境与过去不同。例如，他/她诉说东西看上去或听上去有不同。
28、孩子回避令他/她想起那（某）件事的人。
28、孩子回避令他/她想起那（某）件事的人。
29、孩子难以集中注意。
29、孩子难以集中注意。
30、孩子诉说他/她不想想到那（某）件事。
30、孩子诉说他/她不想想到那（某）件事。

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