广州市云埔社区养老服务需求调查问卷

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1. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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2. 您的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住（无子女）
C. 与子女同住
D. 与子女及配偶同住
E. 其他
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3. 您认为自己目前的身体状况:
A. 完全自理，无慢性病
B. 有慢性病但生活完全自理
C. 部分日常活动需他人帮助（如洗澡、穿衣）
D. 大部分日常活动需帮助
E. 完全失能，卧床不起
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4. 您的月收入水平:
A. 2000元以下
B. 2000-3999元
C. 4000-5999元
D. 6000元以上
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5. 您在以下日常家务活动中，感到困难需要帮助的有?（可多选）【多选题】
A. 打扫卫生、洗衣
B. 买菜、做饭
C. 外出购物或办事
D. 使用手机或处理缴费等事务
E. 没有困难，不需要帮助
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6. 您对社区提供“助餐”服务（社区食堂或送餐上门）的需求程度是?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
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7. 您是否需要有人协助您进行以下个人护理活动?（可多选）【多选题】
A. 洗澡
B. 穿衣、脱衣
C. 如厕
D. 上下床或起坐
E. 不需要
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8. 您目前患有的慢性疾病种数:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
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9. 您最需要的社区医疗服务是?（单选）
A. 定期上门量血压、测血糖
B. 社区医生健康咨询或看诊
C. 康复训练指导（如中风后恢复）
D. 上门换药、打针等护理
E. 慢病管理健康讲座
F. 暂时不需要
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10. 过去一年，您是否因行动不便而放弃或推迟就医?
A. 经常发生
B. 有时发生
C. 很少发生
D. 从未发生
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11. 您最近一个月是否经常感到孤独?
A. 总是
B. 经常
C. 有时
D. 很少
E. 从不
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12. 您希望社区提供哪些精神慰藉服务?（可多选）【多选题】
A. 志愿者定期上门陪聊、慰问
B. 心理疏导或情绪支持热线
C. 老年人生日会或节日聚会
D. 集体观看电影或戏剧活动
E. 不需要
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13. 当您感到心情低落或烦恼时，通常向谁倾诉?
A. 配偶
B. 子女
C. 邻居或朋友
D. 社区工作人员
E. 没有人可说
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14. 您过去一个月每周参与社区集体活动的次数?
A. 0次
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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15. 您最希望参加以下哪些社区活动?（可多选，）【多选题】
A. 健康讲座或义诊
B. 书法、绘画、唱歌等兴趣班
C. 广场舞、太极拳等健身活动
D. 外出短途游览
E. 力所能及的志愿服务（如陪伴高龄老人）
F. 不想参加
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16. 您希望社区在组织活动时，更注重哪个方面?
A. 活动时间灵活，方便参与
B. 活动内容符合老年人兴趣
C. 提供交通或接送
D. 收费低或免费
E. 其他
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17. 您家中是否发生过跌倒、突发疾病等需要紧急帮助的情况?
A. 近一年内发生过
B. 以前发生过，但一年内没有
C. 从未发生过
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18. 您对社区提供以下紧急援助服务的需求程度如何?（可多选）【多选题】
A. 安装紧急呼叫按钮（一键求助）
B. 社区24小时应急联系电话
C. 突发疾病时的快速送医协助
D. 居家安全改造（卫生间扶手、防滑垫等）
E. 不需要
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19. 您对云埔社区现有养老服务的总体满意度为:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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20. 您认为社区养老服务最应优先改进的是?（单选）
A. 服务种类太少
B. 服务质量不稳定
C. 收费偏高
D. 信息宣传不够，不了解有哪些服务
E. 申请和使用流程太麻烦
F. 其他
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