南岸区“乐在南山”共生式农村互助养老服务项目调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！我们是开展农村养老服务项目的社会工作者，为了更好地了解大家的养老需求，优化养老服务模式，让大家的晚年生活更舒心、更有保障，我们特开展此次问卷调查。本次调查采用匿名方式进行，所有收集到的信息仅用于项目研究和服务改进，不会泄露您的个人隐私。本次问卷需要占用您五分钟的时间，请在符合您情况的选项前打“√”，或在横线处填写相关内容，我们会对您的回答保密，感谢您的支持与配合！

南岸区绿荫社会工作服务中心

2025年12月

一、基本信息

*
1.
您居住在:
双龙村
石牛村
放牛村
大坪村
*
2.
您的年龄是:
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
*
3.
您的性别是:
男
女
*
4.
您的婚姻状况是:
未婚
已婚
再婚
离异
丧偶
*
5.
您的文化水平是:
不识字
小学
初中/中职
高中/高职及以上
*
6.
您的月收入是:
200以下
201~400
401~600
601~800
800以上
*
7.
您收入的主要来源是（可多选）:【多选题】
务农
务工
分红
养老金
儿女提供
低保
其他
*
8.
您的居住方式是:
与未婚子女同住
与已婚子女同住
夫妻自住
独居
其他
*
9.
您的慢性病情况（多选）:【多选题】
无
高血压
高血糖
高血脂
慢性胃炎
睡眠障碍
慢性支气管炎、消化性溃疡
脑卒中
心血管疾病
糖尿病
慢性呼吸系统疾病
其他疾病（白内障、痛风、肿瘤、颈椎病）
*
10.
您在生活中投入精力最多的地方是（限选三项）:【多选题】
做农活
做家务
照顾孙子、孙女
务工
发呆
打麻将、打纸牌
看电视、玩手机
锻炼身体
参加村里组织的活动
其他
*
11.
你擅长哪些?（可多选）【多选题】
唱歌
跳舞
画画
摄影
书法
手工创作（竹编等）
美食制作
户外拓展
乐器演奏
种植园艺
自媒体
家政清洁
健康养生
矛盾调解
科普宣传
其他
*
12.
您希望在什么地方养老?
自己家里
附近的老年公寓、养老院等
子女家里
其他

二、参与养老服务及互动情况

*
13.
您向村里或社工反映自己的养老需求的频率如何?（如生活照料、健康保障、精神陪伴等）
经常
偶尔
很少
从未
*
14.
您参与村里组织的老人互助活动的频率如何?（如邻里互帮、结伴文娱等）
经常
偶尔
很少
从未
*
15.
您认为村里老人之间互相帮助的情况如何?
很好，大家经常互相照应
一般，偶尔有互助行为
较差，很少互相帮助
不清楚
*
16.
您参加过村里或外来社会组织提供的为老服务吗?（如义剪、义诊、讲座、游园等）
参加过
没有参加过
村里没有组织过上述活动
*
17.
您参加过下列哪些类型的服务?（可多选）【多选题】
讲座培训（心理健康知识分享、急救知识讲座等）
文艺演出（舞蹈表演等）
游园活动（义诊、义剪等）
主题活动（生日会、茶话会等）
常规化活动（手工、美食、非遗文化等）
没有参加过
*
18.
您认为村里或外来社会组织提供的养老服务能满足您的养老需求吗?
完全满足
基本满足
不满足
完全不满足
*
19.

养老服务接受情况调查，请您根据自己接受养老服务的实际情况，在对应的选项上打“√”（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

被动接受情况

完全符合比较符合一般不太符合完全不符合
村里提供的养老服务（如免费体检、送餐上门等），我通常是等待通知后才接受
村里提供的养老服务（如免费体检、送餐上门等），我通常是等待通知后才接受
对于他人提供的养老帮助（如子女照料、邻里帮扶），我很少提出自己的想法和要求
对于他人提供的养老帮助（如子女照料、邻里帮扶），我很少提出自己的想法和要求
我不清楚村里养老服务的具体内容和参与方式，多是被动享受已有的服务
我不清楚村里养老服务的具体内容和参与方式，多是被动享受已有的服务
当养老服务不符合我的需求时，我不会主动反映，而是选择接受现状
当养老服务不符合我的需求时，我不会主动反映，而是选择接受现状
我更倾向于等待政府或村里为我安排养老相关的服务，而不是自己去寻找
我更倾向于等待政府或村里为我安排养老相关的服务，而不是自己去寻找
*
20.

养老服务接受情况调查，请您根据自己接受养老服务的实际情况，在对应的选项上打“√”（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

主动接受情况

完全符合比较符合一般不太符合完全不符合
我会主动了解村里或周边的养老服务信息，如活动通知、帮扶政策等
我会主动了解村里或周边的养老服务信息，如活动通知、帮扶政策等
我会主动参与村里组织的养老相关活动，如常规化活动、健身活动、节日聚会等
我会主动参与村里组织的养老相关活动，如常规化活动、健身活动、节日聚会等
我会主动帮助其他有需要的老人，如陪同就医、分享生活用品、聊天解闷等
我会主动帮助其他有需要的老人，如陪同就医、分享生活用品、聊天解闷等
当我对养老服务有疑问或建议时，会主动向村干部、社工或相关工作人员反映
当我对养老服务有疑问或建议时，会主动向村干部、社工或相关工作人员反映
我会主动参与村里养老服务相关的讨论或意见征集，为完善服务出谋划策
我会主动参与村里养老服务相关的讨论或意见征集，为完善服务出谋划策
我会主动学习养老相关知识（如健康养生、防诈骗技巧等），提升自己的养老质量
我会主动学习养老相关知识（如健康养生、防诈骗技巧等），提升自己的养老质量

三、养老服务信息获取及议事参与情况

*
21.
您平时通过哪些方式了解村里的养老服务信息?（可多选）【多选题】
村里的信息栏
微信群
村干部/社工通知
邻里转告
村级事务平台
从不了解
其他（请注明:）
*
22.
您觉得目前获取养老服务信息的方式方便吗?
非常方便
比较方便
不太方便
非常不方便
*
23.
若不会使用智能手机，您能及时获取到养老服务相关信息吗?
能，有人专门告知
基本能，偶尔会遗漏
很少能，经常错过
完全不能
*
24.
您了解“时间银行”吗？（即记录为老人提供服务花费的时间，后续可将积累的时间兑换为物质、服务的形式）
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
25.

若开展“时间银行”服务，您愿意参与吗？（如为其他老人服务并积累“时间”）

愿意
不愿意
*
26.

村里是否组织过关于养老服务的议事活动？（如讨论服务内容、资源安排等）

是，组织过
否，没有组织过
*
27.
您是否参与过上述议事活动？
是，参与过
否，没有参与过
*
28.
您希望村里多组织哪些类型的互动活动?（可多选）【多选题】
养老服务经验分享会
邻里联谊活动
养老需求座谈会 0
不需要
其他（请注明:）

四、居家养老环境及共生文化感知情况

*
29.

您对防火、防跌倒、防诈骗等居家安全知识了解程度如何？

非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
30.

您参加过居家安全、生活技能等内容的相关培训吗？

参加过
没有参加过
*
31.
您觉得这些居家能力提升的指导对您的生活有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
帮助不大
完全没帮助
*
32.
村里有适合老人参与的文化展示平台吗?（如舞蹈队、民俗活动等）
有，经常参与
有，但很少参与
有，但不知道怎么参与
没有
*
33.

您参与过村里/外来社会组织开展的健康讲座、义诊活动吗？

经常参与
偶尔参与
想参与但没机会
不想参与
*
34.

您对自己的权益保护知识了解程度如何？（如养老补贴、医疗保障等）

非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
35.
您觉得村里关心、保护老人权益的氛围怎么样？
非常好
比较好
不太好
非常不好
*
36.
村里的民宿、景区、盆景园等资源为老人提供过物质支持或文化娱乐等服务吗？
提供过
没有提供过
不了解
*
37.
您愿意参与村里的养老服务品牌建设吗？（如分享自己的养老故事、参与文化传播等）
愿意
不愿意
*
38.
您目前比较需要的养老服务是什么?（选择三个）【多选题】
生活照料（如上门做饭、打扫卫生）
健康保障（如定期体检、疾病护理）
精神陪伴（如陪伴聊天、文娱活动）
权益维护（如政策咨询、法律援助）
价值实现（如文化宣传、技能教学）
其他服务（请注明:）

五、意见与建议

39.
您认为目前“乐在南山”项目的养老服务存在哪些不足？（请详细说明）
40.

您对“乐在南山”项目的养老服务有什么意见或建议？

再次感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！

祝您身体健康、生活愉快！

问卷星提供技术支持
举报