维和普通组随访

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
＞50
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3.
您的工作年限
≤2年
3~5年
6~10年
11-20年
＞20年
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4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
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5.
您的职务是
普通
领导
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6.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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7.
以前是否执行过类似任务
是
否
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8.
总的来说，您的【腰背部】疼痛得分是？
无痛（0）
最痛（10）
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9.
最近一个月，你通常上床睡觉的时间是？
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10.
最近一个月，你从上床到入睡需要多少分钟？
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11.
最近一个月，你早晨通常几点起床？
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12.
最近一个月，你每晚实际睡着的时间是多少小时？
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13.
入睡困难（30分钟内不能入睡）
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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14.
夜间易醒或早醒
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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15.
夜间需起床去卫生间
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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16.
呼吸不畅
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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17.
咳嗽或打鼾过响
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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18.
感觉冷
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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19.
感觉热
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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20.
做噩梦
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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21.
疼痛不适
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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22.
其他影响睡眠的事
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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23.
最近一个月，你认为自己的睡眠质量
很差（0）
较差（1）
较好（2）
很好（3）
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24.
最近一个月，你使用催眠药物的频率 
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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25.
最近一个月，你在开车、吃饭或进行社交活动时感到困倦的频率 
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
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26.
最近一个月，你感到做事情精力不足吗？
严重（0）
轻微（1）
中等（2）
没有（3）
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27.
我感到紧张（或痛苦）
大多数时候（3分）
经常（2分）
有时（1分）
根本没有（0分）
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28.
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样（0分）
不像以前那样多（1分）
只有一点儿（2分）
基本上没有了（3分）
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29.
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重（3分）
是的，但并不太严重（2分）
有一点，但并不使我苦恼（1分）
根本没有（0分）
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30.
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样（0分）
现在已经不太这样了（1分）
现在肯定是不太多了（2分）
根本没有（3分）
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31.
我心中充满烦恼
大多数时间（3分）
常常如此（2分）
有时，但并不经常（1分）
偶然如此（0分）
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32.
我感到愉快
根本没有（3分）
并不经常（2分）
有时（1分）
大多数时间（0分）
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33.
我能够安闲而轻松地坐着
肯定（0分）
经常（1分）
并不经常（2分）
根本没有（3分）
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34.
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定（3分）
经常（2分）
并不经常（1分）
根本没有（0分）
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35.
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多（3分）
是不少（2分）
并不很多（1分）
根本没有（0分）
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36.
我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的（0分）
并不完全是这样做的（1分）
很少这样做（2分）
几乎从来不这样做（3分）
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37.
我突然发现恐慌感
确实很经常（3分）
时常（2分）
并非经常（1分）
根本没有（0分）
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38.
我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间（3分）
很经常（2分）
有时（1分）
根本没有（0分）
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39.
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了
根本没有（0分）
有时（1分）
很经常（2分）
非常经常（3分）
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40.
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常（0分）
有时（1分）
并非经常（2分）
很少（3分）
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41.
疼痛强度 (Pain Intensity)
0.我没有疼痛。
1.疼痛非常轻微。
2.疼痛比较轻微。
3.疼痛中度。
4.疼痛比较严重。
5.疼痛非常严重。
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42.
日常生活自理 (Personal Care: Washing/Dressing)
0.我可以正常洗澡、穿衣，完全不受疼痛影响。
1.我可以正常洗澡、穿衣，但会感到疼痛。
2.洗澡或穿衣时感到剧烈疼痛，动作变慢。
3.由于疼痛，我无法自己穿袜子、系鞋带或扣扣子，但可以做其他事。
4.由于疼痛，我每天必须花一定时间躺着，穿衣洗澡需要他人协助。
5.我无法自己洗澡和穿衣，必须完全依赖他人协助。
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43.
提重物 (Lifting)
0.我可以提重物，完全不受疼痛影响。
1.我可以提重物，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我无法提重物。
3.由于疼痛，我无法提重物，且只能提轻物。
4.我无法提任何东西，否则会剧烈疼痛。
5.我完全无法提任何东西。
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44.
行走 (Walking)
0.我可以行走任何距离，完全不受疼痛影响。
1.我可以行走任何距离，但会感到疼痛。
2. 由于疼痛，我最多只能走约1英里（约1.6公里）。
3. 由于疼痛，我最多只能走约0.5英里（约800米）。
4.由于疼痛，我最多只能在室内行走，无法出门。
5.我甚至无法站立，必须卧床。
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45.
坐姿 (Sitting)
0.我可以坐任何椅子，坐多久都行，完全不受疼痛影响。
1.我可以坐任何椅子，坐多久都行，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我最多只能坐1小时。
3.由于疼痛，我最多只能坐半小时。
4.由于疼痛，我最多只能坐10分钟。
5.我完全无法坐下。
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46.
站立 (Standing)
0.我可以站立任何时间，完全不受疼痛影响。
1.我可以站立任何时间，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我最多只能站立1小时。
3.由于疼痛，我最多只能站立半小时。
4.由于疼痛，我最多只能站立10分钟。
5.我完全无法站立。
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47.
睡眠 (Sleeping)
0.我的睡眠完全不受疼痛影响。
1.虽然疼痛，但我每晚仍能睡7小时以上。
2.由于疼痛，我每晚睡眠减少至5-6小时。
3.由于疼痛，我每晚睡眠减少至3-4小时。
4.由于疼痛，我每晚睡眠减少至1-2小时。
5.由于疼痛，我整晚无法入睡。
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48.
社交生活 (Social Life)
0.我的社交活动完全不受疼痛影响
1.我的社交活动会感到疼痛，但仍能正常进行。
2.由于疼痛，我减少了外出社交的次数。
3.由于疼痛，我不再外出社交。
4.由于疼痛，我无法外出社交，且不再在家招待客人。
5.我完全没有社交生活。
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49.
旅游/出行 (Traveling)
0.我可以乘坐任何交通工具，去任何地方，完全不受疼痛影响。
1.我可以乘坐任何交通工具，去任何地方，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我外出受限，车程最多只能1小时。
3.由于疼痛，车程最多只能半小时
4.由于疼痛，我几乎不再外出。
5.我完全无法外出。
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50.
疼痛的强度
我没有任何疼痛
我有轻微的疼痛，但并不影响日常活动
疼痛影响我的部分日常活动
疼痛使我难以进行大多数日常活动
疼痛使我无法进行任何日常活动，只能卧床或坐卧
疼痛剧烈到我无法忍受，时刻都在折磨我
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51.
生活自理（洗漱、穿衣、进食等）
我可以完全自理，不需要任何帮助
我可以基本自理，仅在个别动作上需要轻微帮助
我需要他人帮助才能完成大部分生活自理活动
我需要他人全程帮助才能完成生活自理活动
我完全无法自理，必须依赖他人照顾
我完全无法自理，且连基本的翻身、进食都需要他人协助
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52.
提物
我可以正常提举重物，没有任何不适
我可以提举较轻的物品，提重物时会有轻微不适
我只能提举很轻的物品，稍重就会感到明显疼痛
我无法提举任何物品，哪怕是很轻的东西
我尝试提物时会引发剧烈疼痛，完全不敢提物
提物会让我疼痛难忍，甚至连伸手拿东西都做不到
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53.
步行
我可以正常步行，不受任何限制
我可以步行较长距离，但会有轻微不适
我步行距离受限，最多只能走几百米
我只能在室内短距离行走，无法外出
我需要借助拐杖 / 助行器才能行走
我完全无法行走，只能卧床或坐轮椅
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54.
坐位
我可以正常久坐，没有任何不适
我可以坐 1 小时以上，仅有轻微不适
我最多只能坐 30 分钟，之后会感到明显疼痛
我只能坐 10-15 分钟，疼痛会迫使我起身
我几乎无法坐下，坐下就会引发剧烈疼痛
我完全无法坐下，只能保持站立或卧床
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55.
站立
我可以正常久站，没有任何不适
我可以站立 1 小时以上，仅有轻微不适
我最多只能站立 30 分钟，之后会感到明显疼痛
我只能站立 10-15 分钟，疼痛会迫使我坐下
我几乎无法站立，站立就会引发剧烈疼痛
我完全无法站立，只能坐下或卧床
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56.
干扰睡眠
我的睡眠完全不受疼痛影响
疼痛偶尔会影响我的睡眠，但不严重
疼痛会让我夜间醒来 1-2 次，睡眠质量下降
疼痛使我经常夜间醒来，每天睡眠时间不足 5 小时
疼痛让我几乎整夜无法入睡，只能靠药物勉强入睡
疼痛剧烈到我完全无法入睡，彻夜难眠
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57.
性生活
我的性生活完全不受疼痛影响
疼痛对我的性生活有轻微影响，但仍可正常进行
疼痛明显影响我的性生活，导致频率和质量下降
疼痛使我几乎无法进行性生活
我完全无法进行性生活，疼痛会让我无法忍受
性生活相关的任何想法或动作都会引发剧烈疼痛
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58.
社会生活
我的社会生活完全不受疼痛影响
疼痛对我的社会生活有轻微影响，但仍可正常参与
疼痛明显限制我的社会活动，只能参与部分活动
我几乎无法参与任何社会活动，只能待在家中
疼痛使我完全无法出门，与外界隔绝
社会活动相关的任何外出或社交都会引发剧烈疼痛
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59.
旅游
我可以正常旅游，不受任何限制
我可以短途旅游，仅有轻微不适
我只能在本地短途出行，无法长途旅游
我几乎无法出行，只能在家附近活动
我完全无法出行，只能待在家里
任何出行都会引发剧烈疼痛，我只能卧床
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