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探迹科技企业家沙漠私董会-身体健康调查问卷
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亲爱的各位伙伴:
欢迎您参加由探迹科技主办的
探迹科技企业家「心力·增长」沙漠私董会。
为了确保我们本次户外探索体验的顺利进行，我们需要耽误您两分钟的时间，填写以下信息。
特别声明：我们会尊重您的信息安全，没有得到您的允许，不会向任何第三方公开您的信息（购买保险除外），希望您的理解和支持，谢谢！
注意：若有港澳台及外籍人士，需要填写护照号，性别，及出生年月日
；
*
1.
您的基本信息
姓名
姓名
性别（男/女）
性别（男/女）
年龄（填写示例：40）
年龄（填写示例：40）
身高/体重（填写示例：175/70）
身高/体重（填写示例：175/70）
血型（填写示例：A）
血型（填写示例：A）
身份证号（若是港澳台及外籍人士，需要填写护照号，及出生年月日）
身份证号（若是港澳台及外籍人士，需要填写护照号，及出生年月日）
联系电话
联系电话
为保证您的安全，请如实填写以下健康安全调查。
*
2.
您最近一年内体检过吗? （体检中，有哪些隐患医嘱需注意）
无
有
*
*
3.
您是否有以下常规病史？
【多选题】
三高症状（血压/血脂/血糖偏高，且需要服药控制）
心脏病
脑血管疾病
严重贫血、甲亢
急性出血性胃炎
无以上任何疾病
*
4.
您现在是否有以下健康隐患：
【多选题】
严重颈椎/腰椎病（影响日常活动）
骨关节疾病（影响日常活动）
严重膝盖、半月板损伤（影响日常活动）
习惯性脱臼
孕期
无以上任何隐患
*
5.
身体过敏: 您平时是否会有对药物或环境等有严重过敏情况?（若有，请补充过敏史）
无
有
*
*
6.
您最近半年是否做过大型手术？（若有，请简单注明手术情况）
有
*
无
*
7.
最近一个月内，是否有受过运动伤害且对日常活动有影响?（若有，请简单注明情况）
无
有
*
*
8.
您是否有除上面描述以外的其他病症或伤害?（若有，请说明）
无
有
*
*
9.
您是否有需要经常服用的药物？（若有，请说明）
无
有
*
10.
食物要求：您是否有特殊的饮食要求？（例如：对食物有过敏或禁忌）
无
有
*
*
11.
以下哪种情况，比较符合您平时的身体锻炼情况？
较多运动
例如:每周都有3-5次徒步、跑步5公里以上（或1-2小时以上的健身房锻炼）
运动量一般
例如:每周都有1-2徒步、跑步5公里以上（或1小时以上的健身房锻炼）
很少运动
例如：很少进行体育锻炼，低于每月两次;
*
12.
您是否有不在本次问卷上所询问到的其他情况；如有请如实填写，如没有则写无。
*
13.
是否是少数民族？或是否有忌口？
是
否
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