学生信息调查问卷

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1.

学生姓名



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2.

学生身份证号码



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3.

户籍所在镇街

本县内镇街

县外

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4.

户籍所在行政村（村书记任职的村名）

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5.

户籍所在自然村（自己住的村庄名）

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6.

详细户籍地址

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7.

现居住地

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8.

监护人1信息

监护人1姓名：
监护人1姓名：
与学生关系：
与学生关系：
身份证号码：
身份证号码：
联系电话：
联系电话：

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9.

监护人2信息

监护人2姓名：
监护人2姓名：
与学生关系：
与学生关系：
身份证号码：
身份证号码：
联系电话：
联系电话：

*

12.

心理健康情况

	是（1）	否（0）
正常
正常
存在精神和心理问题
存在精神和心理问题
有血缘关系的家族成员患精神心理病
有血缘关系的家族成员患精神心理病
平素性格内向敏感、不善交流
平素性格内向敏感、不善交流
人际关系紧张
人际关系紧张
对抗行为突出
对抗行为突出
焦虑情绪突出
焦虑情绪突出
其它
其它

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15.

您认为学校在哪些方面可以为学生提供更好的支持和帮助？

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