留守儿童心理健康与行为状况调查问卷

亲爱的同学：
你好！本次问卷为匿名调查，仅用于学校心理健康与关爱服务研究，答案无对错之分，请根据你的真实情况和感受如实填写。谢谢你的配合！
一、基本信息
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1. 你的年级是？
A.小学低年级（1-3年级）
B.小学高年级（4-6年级）
C.初中
D.高中
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2. 你的留守类型是？
A.双亲外出务工（跟随祖辈生活）
B.单亲外出务工（跟随父亲/母亲生活）
C.双亲在家（非留守）
D.其他
二、心理情绪状况
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3. 近一个月，你经常感到自卑、觉得自己不如别人吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
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4. 近一个月，你经常感到紧张、焦虑、心里不踏实吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
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5. 近一个月，你容易情绪低落、发脾气、情绪不稳定吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
三、学习与行为表现
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6. 你目前的学习动力如何？
A.动力很足
B.有一定动力
C.动力不足
D.完全不想学习
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7. 你的学业成绩情况？
A.优秀
B.良好
C.中等
D.偏下
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8. 你是否出现过逃课、旷课行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
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9. 你是否出现过与同学打架、冲突行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
*
10. 你是否出现过夜不归宿、私自外出不归家的情况？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
四、家庭沟通与亲子关系
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11. 你与当前监护人（爷爷奶奶/外公外婆/其他）沟通顺畅吗？
A.非常顺畅
B.比较顺畅
C.不太顺畅
D.很难沟通
E.几乎不沟通
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12. 你与外出父母的情感关系如何？
A.非常亲密
B.一般
C.比较疏远
D.非常疏远
E.几乎没有联系
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13. 遇到烦恼时，你愿意和监护人/父母倾诉吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.不太愿意
D.不愿意
E.谁都不说
五、支持需求
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14. 你最希望获得哪些方面的帮助？（可多选）【多选题】
A.学习辅导
B.心理情绪疏导
C.亲子沟通指导
D.兴趣活动陪伴
E.行为习惯引导
F.不需要帮助
G.其他
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15.你是否愿意和别人分享你的想法或烦恼？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
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16. 当你遇到困难时，通常会向谁求助？（可多选）【多选题】
祖辈
老师
朋友/同学
父母（电话/视频）
自己解决
谁也不说
其他：
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17.  你在学校与同学的关系如何？
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
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18. 最近一个月，你是否出现过以下情况？（可多选）【多选题】
与同学吵架或打架
上课注意力不集中
不想去学校
玩手机/游戏时间过长
没有以上情况
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19. 你对本次夏令营的整体感受是？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很不喜欢
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20.  你最喜欢夏令营中的哪些活动？【多选题】
心理健康教育课程
情绪树洞/倾诉活动
团队游戏/小组活动
户外拓展
其他:
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21. 你觉得参加夏令营后，自己在哪些方面有变化？【多选题】
心情变得更好了
更愿意和别人说话了
学会了情绪表达
交到了新朋友
更自信了
没有明显变化
其他:
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22.你希望今后还能参加类似的活动吗？
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不想
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23. 你还有什么想对社工或志愿者说的话吗？（比如你的感受、建议、或想感谢的人）
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