完整版(含饮食)

您好!以下是与您相关的一些基本资料~所有的内容我们都将为您保密!请您务必真实地填写,以便我们给您相应的指导。谢谢合作!
1.
您的手机号码:
*
2.
性别:
*
3.
年龄:
*
4.
民族:
汉族
蒙古族
满族
朝鲜族
维吾尔族
其他(注明):
*
5.
婚姻状况:
已婚
未婚
离婚
丧偶
*
6.
文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
本科及以上
*
7.
你的工作强度如何:
即您日常工作的体力活动强度~
无业/退休
轻度
中度
重度
*
8.
您的家庭人均月经济收入(元/月):
①<1000
②1000~2999
③3000~4999
④≥5000
*
9.
您是否吸烟
已戒烟
*
10.
您是否喝酒:
已戒酒
*
11.
现居住地为
城镇
农村
*
12.
医疗费用支付类型
自费
职工医保
城乡居民医保(包括城镇居民医保、新农合、合作医疗)
*
13.
您确诊为类风湿关节的年限(年)
即您被诊断为类风湿关节炎几年了~
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14.
您的体重: (   )公斤(kg) (从35到100)
*
15.
您的身高: (   )米(m) (最大值2)
成年人身高范围一般在1.5米到2米之间~
*
16.
家族成员中是否有类风湿关节类患者:
家族成员的范围通常是指父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨、堂 / 表兄弟姐妹等~不包括配偶及配偶亲属哦~
*
17.
是否合并其他慢性病:
*
18.
是否合并其他慢性病:
糖尿病
高血压
冠心病
骨质疏松
其他:
*
19.
您是否存在晨僵现象?
晨僵:是指关节在长时间静止(如夜间睡眠)后,出现的僵硬、紧绷、活动受限的现象,活动后可逐渐缓解~
*
20.
晨僵持续时间
<15分钟
15分钟~1小时
>1小时
*
21.
您每周的运动频率?
0次
1~2 次
3~4 次
≥5次
*
22.
您的运动强度?
“这道题是为了统计你的日常运动强度,您可以参考:
低强度:运动中心率变化小,以放松和活动关节为主;
中强度:运动时心率明显上升、有轻度疲劳感,但仍可维持对话
高强度:运动时心率达到较高水平、呼吸急促,无法持续正常交流。”
💡 健康小提示:对于类风湿关节炎患者,建议优先选择低至中强度的温和的运动,如散步,游泳等,既能保护关节、增强肌肉力量,又能避免过度劳累加重炎症哦~
①低强度(如散步、慢节奏太极、坐着做的拉伸运动、家务劳动等)
②中强度(如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳广场舞、健身操等)
③高强度(如快跑、高强度间歇训练、跳绳、负重深蹲等)
*
23.
您“是否存在关节畸形”或“X线”/超声下关节存在侵蚀?
关节畸形:是指关节外观或形态发生了明显改变,比如手指关节向一侧偏斜、关节肿大变形,无法恢复到正常状态;
X 线 / 超声下关节侵蚀:是指通过 X 光或超声检查,发现关节的骨质表面出现了被炎症破坏的 “缺损”,这类损伤可能在外观还没出现畸形时就已经存在了
24.
您目前正在服用哪种药物?(可多选)【多选题】
①暂未服药
如果您选择此选项,本题不能再选其他选项了~
②DMARDs(抗风湿药):如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德、雷公藤、硫唑嘌呤、环孢素等;
③NSAIDs(非甾体抗炎药):如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔、萘普生、吲哚美辛、美洛昔康、吡罗昔康、帕瑞昔布、塞来昔布等;
④生物制剂/靶向药:如TNF-α拮抗剂(如阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗)、IL-6受体拮抗剂(托珠单抗)、IL-1抑制剂(阿那白滞素)、IL-17抑制剂(司库奇尤单抗、依奇珠单抗)、阿巴西普、利妥昔单抗、乌帕替尼、阿布昔替尼、托法替布、巴瑞替尼、司库奇尤单抗、依奇珠单抗等;
⑤糖皮质激素:如泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、氢化可的松、曲安奈德、复方倍他米松等。
其他治疗类风湿关节炎的药物:
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25.
药物服用情况?
💡 健康小提示:规律服药是控制类风湿关节炎的关键,哪怕偶尔漏服也可能影响病情稳定,如果出现药物不适,建议先和医生沟通再调整用药哦~
①完全依从:严格按照医生要求,每天按时、按量服药
②部分依从:基本能按医生要求服药,但偶尔会漏服,或偶尔因不适擅自减量(未停药)
③偶尔依从:经常漏服,或频繁擅自减量、停药,或仅在关节疼痛时才服药
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26.
您是否接受物理治疗(如红外线照射、超声波治疗这类专业物理治疗)、康复训练(在医生或康复师指导下做的关节活动、肌力训练)、中医干预(如针灸)等?
①是
②否
27.
C反应蛋白(CRP)mg/L:
这是一项化验指标,如果您此次就诊有化验风湿三项,麻烦您寻找填写一下,如果您未做此项检查或者报告未找到可不填写,十分感谢您的配合~
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