| 满意 | 较满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
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| 入院当天，您对接待护士的服务态度及环境介绍满意吗？ |
入院当天，您对接待护士的服务态度及环境介绍满意吗？ | | | | | |
| 护士为您介绍管床医生/护士及相关告知满意吗 |
护士为您介绍管床医生/护士及相关告知满意吗 | | | | | |
| 护士用您听得懂的方式/告知(如服药方法等)满意吗？ |
护士用您听得懂的方式/告知(如服药方法等)满意吗？ | | | | | |
| 您对护理人员晨间护理、巡视病房情况的满意程度 |
您对护理人员晨间护理、巡视病房情况的满意程度 | | | | | |
| 您对发药时，护士指导服药的满意程度 |
您对发药时，护士指导服药的满意程度 | | | | | |
| 按床头红灯时，您对护士来床边服务的及时响应满意吗？ |
按床头红灯时，您对护士来床边服务的及时响应满意吗？ | | | | | |
| 您提出某些疑问时，对护士的处理或解答满意吗？ |
您提出某些疑问时，对护士的处理或解答满意吗？ | | | | | |
| 您对该病室护士的服务态度满意吗？ |
您对该病室护士的服务态度满意吗？ | | | | | |
| 您对该病室护士的操作技术满意吗？ |
您对该病室护士的操作技术满意吗？ | | | | | |
| 您对骨科护士对您隐私的尊重与保护满意吗？ |
您对骨科护士对您隐私的尊重与保护满意吗？ | | | | | |
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| 满意 | 较满意 | 一般 | 不满意 | 很不满意 |
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| 您对病房环境卫生的清洁程度的满意程度 |
您对病房环境卫生的清洁程度的满意程度 | | | | | |
| 您对医院病房设施的舒适程度的满意程度 |
您对医院病房设施的舒适程度的满意程度 | | | | | |
| 您对该医院内部指示是否清晰、明了的满意程度 |
您对该医院内部指示是否清晰、明了的满意程度 | | | | | |
| 您对医院治安环境的满意程度 |
您对医院治安环境的满意程度 | | | | | |
| 您对护士介绍各项安全注意事项(如财务保管等)满意吗 |
您对护士介绍各项安全注意事项(如财务保管等)满意吗 | | | | | |
| 您在擦浴/更衣等活动时，您对护士的帮助是否满意？ |
您在擦浴/更衣等活动时，您对护士的帮助是否满意？ | | | | | |
| 您对病房的安静状态是否满意 |
您对病房的安静状态是否满意 | | | | | |
| 晚夜间护士是否经常来到您的床前看您、帮助您？ |
晚夜间护士是否经常来到您的床前看您、帮助您？ | | | | | |
| 在您住院期间，护士主动征求并尊重您的意见吗？ |
在您住院期间，护士主动征求并尊重您的意见吗？ | | | | | |
| 您对办理出/入院手续方便性的满意程度 |
您对办理出/入院手续方便性的满意程度 | | | | | |
| 您对该病房综合服务质量的总体评价 |
您对该病房综合服务质量的总体评价 | | | | | |
| 您对医院提供的餐饮服务(如饭菜品种、味道)评价 |
您对医院提供的餐饮服务(如饭菜品种、味道)评价 | | | | | |
