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高血压患者症状与生活质量评估问卷
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欢迎参加本次评估问卷。本问卷分为四个部分：筛选期、访视一、访视二、访视三，旨在收集您的症状和生活质量数据。请根据实际情况如实作答，题目无对错之分。
第一部分：筛选期
*
1.
随机号
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的年龄：
请输入整数年龄。
*
4.
您的出生年月日：
请输入格式为YYYY-MM-DD的日期，例如1990-01-01。
*
5.
是否检测生命体征？
否
是
*
6.
请填写生命体征测量结果：
身高 (cm)：
身高 (cm)：
体重 (kg)：
体重 (kg)：
舒张压 (mmHg)：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
*
7.
您是否吸烟？
否
是
*
8.
如果您吸烟，每天吸多少支？
请输入数字。
*
9.
您是否喝酒？
否
是
*
10.
如果您喝酒，每天喝多少两？
请输入数字。
*
11.
是否进行中医症候评分？
否
是
*
12.
中医症候主症评分：
0分：无或消失
2分：头晕眼花、时有时止
4分：视物旋转、不能行走
6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
眩晕
头痛
头痛
心烦易怒
心烦易怒
腰膝酸软
腰膝酸软
*
13.
中医症候次症评分：
0分：无或消失
1分：偶有或轻度
2分：经常或中度
3分：严重或重度
失眠
失眠
耳鸣
耳鸣
口燥咽干
口燥咽干
心悸
心悸
*
14.
舌象：
【多选题】
色红
苔黄
未查
其他
*
15.
如果舌象选其他，请说明：
*
16.
脉象：
【多选题】
脉弦
细数
未查
其他
*
17.
如果脉象选其他，请说明：
18.
筛选期 中医证候总积分
*
19.
是否进行VAS眩晕评分？
否
是
*
20.
VAS眩晕评分：
在滑动条上选择您的眩晕程度，0表示无眩晕，10表示最严重。
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)
*
21.
是否进行杜氏高血压生活量表评价？
否
是
*
22.
杜氏高血压生活量表：
无
轻
中
重
极重
1.头昏或昏倒
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
2.双下肢水肿
3.失眠
3.失眠
4.难以入睡
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
10.性欲减弱了
无
轻
中
重
极重
11.醒得太早
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
无
轻
中
重
极重
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
24.感到比不上他人
25.心悸
25.心悸
26.肌肉酸痛
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
29.呼吸有困难
30.耳鸣
30.耳鸣
无
轻
中
重
极重
31.不能集中注意
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
33.肢冷
34.感到手或脚发重
34.感到手或脚发重
35.口干
35.口干
36.掉头发
36.掉头发
37.喘息或气短
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
40.经常与人争论
无
轻
中
重
极重
41.夜间多尿
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
47.颈强
48.面红目赤
48.面红目赤
49.盗汗
49.盗汗
50.自汗
50.自汗
51.口眼歪斜
51.口眼歪斜
52.语言不利
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
53.感到任何事情都很困难
23.
筛选期 杜氏量表总得分计算
第二部分：访视一
*
24.
访视一：是否检测生命体征？
否
是
*
25.
访视一：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
*
26.
访视一：是否进行中医症候评分？
否
是
*
27.
访视一：中医症候主症评分：
0分：无或消失
2分：头晕眼花、时有时止
4分：视物旋转、不能行走
6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
眩晕
头痛
头痛
心烦易怒
心烦易怒
腰膝酸软
腰膝酸软
*
28.
访视一：中医症候次症评分：
0分：无或消失
1分：偶有或轻度
2分：经常或中度
3分：严重或重度
失眠
失眠
耳鸣
耳鸣
口燥咽干
口燥咽干
心悸
心悸
*
29.
访视一：舌象：
【多选题】
色红
苔黄
未查
其他
*
30.
访视一：如果舌象选其他，请说明：
*
31.
访视一：脉象：
【多选题】
脉弦
细数
未查
其他
*
32.
访视一：如果脉象选其他，请说明：
33.
访视一 中医证候总积分
*
34.
访视一：是否进行VAS眩晕评分？
否
是
*
35.
访视一：VAS眩晕评分：
在滑动条上选择您的眩晕程度，0表示无眩晕，10表示最严重。
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)
*
36.
访视一：是否进行杜氏高血压生活量表评价？
否
是
*
37.
访视一：杜氏高血压生活量表：
无
轻
中
重
极重
1.头昏或昏倒
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
2.双下肢水肿
3.失眠
3.失眠
4.难以入睡
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
10.性欲减弱了
无
轻
中
重
极重
11.醒得太早
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
无
轻
中
重
极重
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
24.感到比不上他人
25.心悸
25.心悸
26.肌肉酸痛
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
29.呼吸有困难
30.耳鸣
30.耳鸣
无
轻
中
重
极重
31.不能集中注意
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
33.肢冷
34.感到手或脚发重
34.感到手或脚发重
35.口干
35.口干
36.掉头发
36.掉头发
37.喘息或气短
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
40.经常与人争论
无
轻
中
重
极重
41.夜间多尿
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
47.颈强
48.面红目赤
48.面红目赤
49.盗汗
49.盗汗
50.自汗
50.自汗
51.口眼歪斜
51.口眼歪斜
52.语言不利
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
53.感到任何事情都很困难
38.
访视一：杜氏量表总得分计算
第三部分：访视二
*
39.
访视二：是否检测生命体征？
否
是
*
40.
访视二：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
*
41.
访视二：是否进行中医症候评分？
否
是
*
42.
访视二：中医症候主症评分：
0分：无或消失
2分：头晕眼花、时有时止
4分：视物旋转、不能行走
6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
眩晕
头痛
头痛
心烦易怒
心烦易怒
腰膝酸软
腰膝酸软
*
43.
访视二：中医症候次症评分：
0分：无或消失
1分：偶有或轻度
2分：经常或中度
3分：严重或重度
失眠
失眠
耳鸣
耳鸣
口燥咽干
口燥咽干
心悸
心悸
*
44.
访视二：舌象：
【多选题】
色红
苔黄
未查
其他
*
45.
访视二：如果舌象选其他，请说明：
*
46.
访视二：脉象：
【多选题】
脉弦
细数
未查
其他
*
47.
访视二：如果脉象选其他，请说明：
48.
访视二：中医症候总得分计算
*
49.
访视二：是否进行VAS眩晕评分？
否
是
*
50.
访视二：VAS眩晕评分：
在滑动条上选择您的眩晕程度，0表示无眩晕，10表示最严重。
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)
*
51.
访视二：是否进行杜氏高血压生活量表评价？
否
是
*
52.
访视二：杜氏高血压生活量表：
无
轻
中
重
极重
1.头昏或昏倒
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
2.双下肢水肿
3.失眠
3.失眠
4.难以入睡
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
10.性欲减弱了
无
轻
中
重
极重
11.醒得太早
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
无
轻
中
重
极重
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
24.感到比不上他人
25.心悸
25.心悸
26.肌肉酸痛
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
29.呼吸有困难
30.耳鸣
30.耳鸣
无
轻
中
重
极重
31.不能集中注意
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
33.肢冷
34.感到手或脚发重
34.感到手或脚发重
35.口干
35.口干
36.掉头发
36.掉头发
37.喘息或气短
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
40.经常与人争论
无
轻
中
重
极重
41.夜间多尿
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
47.颈强
48.面红目赤
48.面红目赤
49.盗汗
49.盗汗
50.自汗
50.自汗
51.口眼歪斜
51.口眼歪斜
52.语言不利
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
53.感到任何事情都很困难
*
53.
访视二：杜氏量表总得分计算
第四部分：访视三
*
54.
访视三：是否检测生命体征？
否
是
*
55.
访视三：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
呼吸 (次/分)：
呼吸 (次/分)：
心率 (次/分)：
心率 (次/分)：
体温 (℃)：
体温 (℃)：
*
56.
访视三：是否进行中医症候评分？
否
是
*
57.
访视三：中医症候主症评分：
0分：无或消失
2分：头晕眼花、时有时止
4分：视物旋转、不能行走
6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
眩晕
头痛
头痛
心烦易怒
心烦易怒
腰膝酸软
腰膝酸软
*
58.
访视三：中医症候次症评分：
0分：无或消失
1分：偶有或轻度
2分：经常或中度
3分：严重或重度
失眠
失眠
耳鸣
耳鸣
口燥咽干
口燥咽干
心悸
心悸
*
59.
访视三：舌象：
【多选题】
色红
苔黄
未查
其他
*
60.
访视三：如果舌象选其他，请说明：
*
61.
访视三：脉象：
【多选题】
脉弦
细数
未查
其他
*
62.
访视三：如果脉象选其他，请说明：
63.
访视三：中医症候总积分
*
64.
访视三：是否进行VAS眩晕评分？
否
是
*
65.
访视三：VAS眩晕评分：
在滑动条上选择您的眩晕程度，0表示无眩晕，10表示最严重。
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)
*
66.
访视三：是否进行杜氏高血压生活量表评价？
否
是
*
67.
访视三：杜氏高血压生活量表：
无
轻
中
重
极重
1.头昏或昏倒
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
2.双下肢水肿
3.失眠
3.失眠
4.难以入睡
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
10.性欲减弱了
无
轻
中
重
极重
11.醒得太早
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
无
轻
中
重
极重
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
24.感到比不上他人
25.心悸
25.心悸
26.肌肉酸痛
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
29.呼吸有困难
30.耳鸣
30.耳鸣
无
轻
中
重
极重
31.不能集中注意
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
33.肢冷
34.感到手或脚发重
34.感到手或脚发重
35.口干
35.口干
36.掉头发
36.掉头发
37.喘息或气短
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
40.经常与人争论
无
轻
中
重
极重
41.夜间多尿
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
47.颈强
48.面红目赤
48.面红目赤
49.盗汗
49.盗汗
50.自汗
50.自汗
51.口眼歪斜
51.口眼歪斜
52.语言不利
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
53.感到任何事情都很困难
68.
访视三：杜氏量表总得分计算
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