石门县所街乡留守老人心理健康状况调查问卷
问卷说明
尊敬的居民朋友：您好！心理健康是影响居民生活质量的重要因素，尤其在留守群体中，易出现孤独感强、情绪低落、亲子沟通不足、社交意愿下降等表现。家庭陪伴缺失、缺乏情绪疏导渠道、生活压力缺乏有效调节方式，是影响心理健康的主要原因。此问卷是我们为您精心设计的，请您在参与我们的心理健康服务前详实填写，以便我们为您量身定制心理健康关怀与帮扶方案，作为健康服务与管理的重要依据。感谢您的配合！
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石门县所街乡留守老人心理健康状况调查问卷
录音中...
一、基本情况:
*
1.
ID：
*
2.
性别:
男
女
*
3.
细分年龄:
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
*
4.
居住情况:
子女都在家
一方在家
跟亲属住
独自居住
*
5.
文化程度:
未上学
小学
初中
高中及以上
二、情绪与心理状态:
*
6.
近一个月，您整体心情如何?（跳转题）
心情很好，轻松愉快
一般，没什么特别的感觉
时常烦躁、压抑
经常低落、难过
*
7.
您是否经常感到孤独，没人说话、没人陪伴?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
8.
您是否经常入睡困难、多梦、易醒，或者失眠?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
9.
您是否觉得生活没意思，提不起精神做任何事?
没有
偶尔
经常
一直这样
*
10.
您是否容易因为小事烦躁、发脾气?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
11.
您是否会莫名紧张、焦虑，担心子女或家里的事?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
12.
您是否觉得没人理解您，心里话不知道跟谁说?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
13.
您是否对以前喜欢的活动/爱好（如打牌、散步）失去兴趣?
没有
偶尔
经常
一直这样
*
14.
您是否觉得注意力不集中、记忆力下降，忘事越来越多?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
15.
您是否觉得自己没用，给子女添麻烦，很自卑?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
16.
面对生活中的困难（如生病、家务），您是否觉得无力应对、很无助?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
17.
您是否会反复想起不开心的往事，难以释怀?
没有
偶尔
时常
一直这样
*
18.
您是否会食欲不振，或者吃不下饭、体重下降?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
19.
您是否觉得自己的坏心情已经影响到了正常生活?
完全没有
轻微影响
明显影响
严重影响
*
20.
您是否有过不想活、伤害自己的想法？
从未有过
偶尔闪过
经常出现
有过具体计划
*
21.
您是否经常想念在外的子女，觉得没人照顾很委屈?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
22.
您是否觉得身体不舒服，但又查不出什么问题，很难受?
没有
偶尔
时常
长期如此
*
23.
您是否会因为一点小事就想哭，或者情绪很容易低落?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
24.
您是否觉得和别人越来越疏远，不想出门、不想见人?
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
25.
您是否觉得自己的生活没人关心，像被遗忘了?
从不
偶尔
经常
几乎每天
三、家庭陪伴与人际交往:
*
26.
您和在外子女的日常沟通频率?
每天都会联系
每周几次
很少沟通
几乎不交流
*
27.
子女是否关心您的心情和生活状况?
很关心，经常询问
偶尔问问
不太在意
从不关心
*
28.
有烦心事您最愿意告诉谁?
子女/晚辈
老伴/同辈亲友
邻居/村干部
谁也不说，自己憋着
*
29.
您和身边邻居、朋友相处融洽吗?
很好，常一起聊天活动
一般，正常来往
很少主动往来
不愿与人接触
*
30.
您平时会参加村里的聊天、打牌、文体活动吗?
经常参加
偶尔参加
很少参加
从不参加
*
31.
您觉得身边有人能理解您的想法和感受吗?
很多人都能理解
少数人能理解
很少有人理解
没人理解
*
32.
您遇到困难（如生病、家务）时，能及时得到他人帮助吗?
总能及时得到帮助
偶尔能得到帮助
很少有人帮忙
没人帮忙
*
33.
您平时会主动和别人分享自己的生活或心情吗?
经常主动分享
偶尔分享
很少分享
从不分享
*
34.
您是否觉得和子女之间有距离感，没话可说?
完全没有
偶尔会有
经常有
一直都有
*
35.
您是否觉得自己越来越怕麻烦别人，不愿开口求助?
完全没有
偶尔会有
经常有
一直都有
四、心理健康认知与求助意愿:
*
36.
您了解心理健康相关知识吗?
很了解
知道一点
不太了解
完全不知道
*
37.
心里难受时，您愿意找人帮忙吗?（跳转题）
愿意主动说
别人劝才说
不好意思开口
不愿求助
*
38.
您希望获得哪些心理帮助?（可多选）
【多选题】
情绪疏导、缓解烦恼
改善和子女/家人的沟通
邻里相处/人际交往指导
减轻孤独感、有人陪伴聊天
健康养生、文体陪伴活动
不需要帮助
*
39.
您认为村里/社区有可以提供心理帮助的渠道吗?
有，我知道去哪里求助
好像有，但不太清楚具体怎么找
不确定，没听说过相关服务
没有任何相关渠道
*
40.
如果有免费的心理关爱/陪伴活动，您愿意参加吗?
非常愿意
可以试试
不太愿意
完全不想
五、意见与建议:
*
41.
目前最困扰您的心理问题 / 烦心事是什么?
*
42.
您对村里 / 社区开展心理健康服务，有什么建议?
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