安平镇社工站需求调查问卷(残疾人领域)

亲爱的居民朋友:

您好!我们是安平镇民政社工站的社工,为了深入了解您的基本生活和精神状况,以便为您提供更有针对性的专业服务,我们开展本次需求调研,诚挚邀请您的参与。

本次问卷调查为不记名,答案没有正确、错误和好坏之分,您只需根据自己的真实情况如实填写/回答即可。本次问卷调查所得资料只用于数据统计,信息绝对保密,请您放心填写/回答。

衷心感谢您的参与,祝您生活愉快!谢谢!

安平镇民政社工站

2026年3月

填写说明:

除了特别说明是多选的题目外,其他问题都是单选题,只需给出一个答案。请您在相应的选项上打“√”,比如选择A就在A上打“√”;划横线的部分可以直接在横线上进行回答。

*
1.您的 性别:
A.男
B.女
*
2. 您的年龄:
A.18岁以下
B.18-59岁
C.60岁及以上
*
3. 您的残疾类别:
A.肢体
B.视力
C.听力
D.言语
E.智力
F.精神
G.多重
*
4. 您的残疾等级:
A.一级
B.二级
C.三级
D.四级
E.其他等级
*
5.您的居住情况:
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.集中托养
*
6.您的生活自理能力:
A.完全自理
B.部分自理
C.完全不能自理
*
7.您的主要经济来源:
A.务工
B.务农
C.低保
D.两项补贴
E.供养
F.无收入
*
8. 您当前最大困难(可多选):【多选题】
A.经济
B.出行
C.无人照料
D.医疗负担
E.孤独
F.其他
*
9. 您已享受的政策:【多选题】
A.两项补贴
B.低保
C.医疗救助
D.未享受
F.不清楚
*
10. 您对政策的需求:
A.代办申请
B.政策讲解
C.上门复核
D.无需求
*
11. 您的康复需求:
A.肢体训练
B.言语/听力指导
C.心理疏导
D.上门康复
E.无需求
*
12. 您对辅具的需求:【多选题】
A.轮椅
B.助行器
C.拐杖
D.助听器
E.假肢
F.护理床
G.其他
*
13. 您的辅具现状:
A.适用
B.不适配
C.无但需
D.不需要
*
14. 您是否就医困难?
A.交通
B.陪同
C.费用
D.无障碍
E.无困难
*
15.你的日常照料情况:
A.家人
B.自理
C.无人
D.需上门
*
16.您对乡镇(街道)社工站的参加人服务有什么建议?
问卷已回答完毕,再次感谢你的支持和参与,欢迎来社工站参加活动!
如愿意的话, 可以留下您的姓名、联系方式, 方便我们将有关讯息发送给您。
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